长脉宽1064 nm Nd:YAG激光治疗婴儿血管瘤疗效评价

王海燕 史纹豪 骆彦霏 王海霞 林 燕 刘华绪

婴儿血管瘤是最常见的婴儿软组织肿瘤[1]，国外文献报道足月儿发病率为2.6%～9.9%[2,3]，体重低于1000 g早产儿发病率为23%[4]。女性与男性之比为3∶1至5∶1[5]。一般1～3周时开始增殖[1]，大约80%的绝对生长在3个月时完成，大部分消退期开始于6～12个月[6]，大约90%患儿在4岁时消退完成[7,8]。根据深度分为浅表型、深部型及混合型。浅表型位于真皮上层，深部型位于真皮下层至皮下脂肪层，混合型前两者均有[1]。浅表型血管瘤是临床最常见的类型(50%～60%)[5]。由于血管瘤可自行消退，除出现严重并发症者需要治疗外，其余可采取“等待观察”策略[9]。然而10%～30%血管瘤会出现溃疡，导致疼痛及瘢痕[10]。在未治疗的患儿中，69%有残留皮损如毛细血管扩张、皮肤松弛、萎缩、纤维脂肪变等，在浅表结节型中达74%[7]，影响美观。早期激光治疗可以减轻浅表型血管瘤的增殖并促进其消退[11]。脉冲染料激光对表现为红斑的早期血管瘤损害有较高的疗效，但限于穿透深度对隆起性皮损效果较差。长脉宽1064 nm Nd:YAG激光穿透较深，治疗深部及管径粗的血管皮损效果好[12]。本研究的目的是观察长脉宽1064 nm Nd:YAG激光治疗婴儿浅表血管瘤隆起性皮损的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年8月至2017年7月治疗的61例符合以下条件的浅表型血管瘤患儿。入选标准：(1)表面呈红色或暗红色斑块；(2)年龄小于6个月；(3)未接受任何治疗。排除标准：(1)血管瘤呈现消退期表现，如质地变软、表面出现散在消退苍白色岛屿；(2)皮损数量超过3个；(3)曾接受冷冻、硬化剂注射或系统药物等治疗。男14例，女47例；年龄1～5.9个月，平均(2.14±0.83)个月；病程10天～5个月22天，平均(2.44±1.51)个月。14例出生即有皮损，其余为生后2天～2个月出现。皮损面积0.4～192(10.19±24.88)cm2。共64处皮损：躯干18处、四肢23处、面部17处、颈项部3处、头皮3处。

1.2 方法 治疗仪器：长脉宽1064 nm Nd:YAG激光，Gentle-YAG激光(Candela公司，美国)，所用的光斑直径为3 mm，脉宽10～300 ms可调，能量密度50～460 J/cm2可调，使用冷凝剂喷雾冷却(DCD)：激光脉冲前0～30 ms可调，脉冲时3～150 ms可调，脉冲后0～50 ms可调。

治疗方案：(1)治疗参数：波长1064 nm，3 mm光斑，脉宽30～40 ms，能量密度180～220 J/cm2，DCD30/20/30 ms，治疗终点以出现紫癜且不出现苍白色为宜。治疗结束后立即冷湿敷15 min。外用抗生素软膏(红霉素眼膏或软膏)，每日2次，连用3天。如出现水疱，抗生素软膏与湿润烫伤膏交替使用，直至疱壁干涸、结痂。每4周1次，直到末次治疗结束后至少随访3个月不复发可停止治疗。

疗效判定：每次治疗前后用数码相机(尼康D7000)在相同条件下拍摄皮损照片。双盲独立的2位医生根据照片来判定临床改善程度。经治医生通过视诊、触诊和电话随访来评价。记录治疗后出现水疱、色素改变及瘢痕形成等情况。疗效评价：I：差(0～25%改善)；II：一般(26%～50%改善)；III：好(51%～75%改善)；IV：很好(76%～100%改善)[6]。

2 结果

治疗次数1～7次，平均(3.69±1.58)次。疗效很好者57例(93.44%)，疗效好者4例(6.56%)。出现水疱者20例(32.79%)，持续时间1～10天；色素沉着4例(6.56%)；色素减退5例(8.20%)；浅表瘢痕9例(14.75%)；毛发稀少或缺失3例(4.92%)。随访3个月时色素改变及瘢痕均有不同程度的改善，但毛发改变无明显改善。

图1 a:治疗前，b:治疗4次后图2 a:治疗前，b:治疗4次后

3 讨论

共61例患儿接受长脉宽1064 nm Nd:YAG激光治疗，女男之比为3.36∶1。22.9%的患儿出生即有皮损，与24.0%[12]的文献报道相似。目前认为系统治疗中普萘洛尔为治疗复杂婴儿血管瘤的一线药物，安全性比较高，但仍存在心动过缓、血压下降、房室传导阻滞、血糖下降等风险，而且由于高度亲脂性具有穿透血脑屏障的能力，有影响神经发育或认知方面的理论风险[9]。局部治疗中外用β受体阻滞剂被认为潜在有效，但存在全身吸收的风险，而且目前外用剂型不规范[9]。其它还用冷冻、手术、激光治疗。其中冷冻可能适用于小的浅表性婴儿血管瘤，但瘢痕及色素脱失的风险高[9]。手术适用于切除残留的较大肿物及对普萘洛尔有禁忌、不能耐受或不敏感病例[9]。激光在血管瘤中的治疗是有争议的。但目前激光是最常用的治疗方式[12]，Kaune等[13]认为595 nm脉冲染料激光和长脉宽1064 nm Nd:YAG激光可推荐作为浅表性血管瘤的一线治疗。595 nm脉冲染料激光被证实有效，尤其是浅表性婴儿血管瘤[14,15]，但其最大穿透深度0.75～1 mm[13]，对1～1.3 mm的浅表性皮损有效[16]。长脉宽1064 nm Nd:YAG激光虽然处于较小的吸收峰值处，但由于其波长较长，穿透较深，可穿透4～6 mm[13]，故比脉冲染料激光适用于皮损厚的浅表型婴儿血管瘤。本研究的结果统计，长脉宽1064 nm Nd:YAG激光治疗婴儿浅表血管瘤隆起皮损均取得很好和好的效果。Zhong等[17]用长脉宽1064 nm Nd:YAG治疗婴儿血管瘤的研究，总有效率87.57%，副作用发生率为15.4%，水疱发生率为82%。有效率要低于本研究，考虑与前者研究包括所有的类型，因混合型及深部型的有效率要低于浅表型。前者研究中瘢痕或色素减退考虑与剂量无关，可能与血管瘤的深度、灌注或者面积、位置有关。本研究水疱发生率32.79%，均自行消退。色素沉着、色素减退、浅表瘢痕、毛发稀少或缺失发生率分别为6.56%、8.20%、14.75%、4.92%。副作用中水疱、色素沉着、色素减退我们考虑可能与剂量过高有关，瘢痕均出现在起水疱的患儿中，后期加用CO2点阵激光修复。但降低剂量会影响疗效。毛发受损考虑与激光破坏毛囊有关。本研究仅观察了小于6个月的浅表型婴儿血管瘤的患儿，且无对照组。综上所述，长脉宽1064 nm Nd:YAG激光治疗浅表婴儿血管瘤隆起的皮损有效，但不良反应高，治疗时应谨慎调整治疗参数。

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