永久起搏器置入术中上腔静脉严重夹层一例

刘菁晶 林文华

患者男性，73岁。因阵发胸闷、胸痛4年，乏力、头晕半年入院。患者入院前4年开始出现与劳累相关的胸闷、胸痛，2015年冠状动脉造影显示左前降支终端85%狭窄，置入Xience Prime 3.5×38 mm支架一枚。近半年开始出现乏力、头晕，无黑矇、晕厥发作，动态心电图检查平均心率45次/分，偶伴交界区逸搏，偶发房性早搏。以“病窦综合征”入院。体格检查无异常。心脏彩超：左室下后壁轻度节段性运动减低，左室射血分数正常，左室舒张功能减低。胸部透视：心、肺、膈未见异常。

入院后2016年8月19日行永久起搏器置入术。术中顺利穿刺左侧锁骨下静脉置入导丝及7F可撕开鞘(SJMTMPeel-Away introducer)，置入心房电极时经过左锁骨下静脉与上腔静脉连接拐角处时遇到阻力，因手法粗暴继续送入心房电极至透视下近右房水平处阻力明显增大，不能继续送入下腔静脉，隧改送心室电极，同样送至近右房水平处阻力增大不能继续送入，撤出心房导线见心房导线翼状电极上可见血管内膜，经鞘管注射造影剂显示上腔静脉巨大夹层，心室导线位于假腔中。撤出心室电极，改用超滑亲水造影导丝拟找回真腔，因夹层部位位于左锁骨下静脉与上腔静脉连接拐角处，导丝顺势进入假腔，无法回归真腔。循导丝送入6F JR4.0造影导管至左锁骨下静脉与上腔静脉连接拐角处，调整导管头端位置朝下，在适当角度位置送入导丝找回真腔，成功将导丝送入下腔静脉，撤出造影导管和7F普通可撕开鞘，换用ST.Jude公司的AppelTMCS左室递送系统沿导丝将心房电极避过夹层破口送入下腔静脉，撤出扩张鞘，以同样方法送入心室电极进入下腔静脉，随后分别调整心室导线送入间隔起搏参数满意部位，调整心房导线入右心耳满意起搏部位，固定电极导线，与脉冲发生器相连后置入皮下囊袋内，充分止血、逐层缝合。术中术后患者均无不适，术后前后位仍可见上腔静脉造影剂滞留(图1)。随访1个月起搏系统工作正常，患者乏力、头晕症状消失，无上肢水肿等上腔静脉相关症状。

箭头所示为上腔静脉巨大夹层所致造影剂滞留

讨论起搏器置入术中常见的并发症多与锁骨下静脉穿刺相关，例如气胸、误穿锁骨下动脉、血气胸等，置入电极引起心室或心房穿孔也有报道[1]。经左侧锁骨下静脉送入电极过程中经常遇到跨越左锁骨下静脉和上腔静脉拐角处电极顶住血管壁送入电极困难的情况，多数经过轻退鞘管或微撤心房电极导丝使心房电极轻轻打弯即可通过，少数心室电极需要重新更换弯钢丝帮助通过此处拐角。本例患者因通过拐角困难操作不够轻柔引起严重上腔静脉内皮撕裂夹层，应用一般导丝均不能成功找到真腔，最终应用6F JR4.0造影导管改变导丝出管角度对准真腔以及超滑亲水导丝方能成功避过夹层破口找到真腔，随后应用左室递送系统成功置入电极。

目前不少的可撕裂鞘管由于外套管与内部扩张管抱合较差，很难通过迂曲血管病造成血管损伤，避免使用此类鞘管极为重要。亲水超滑导丝和6F JR4.0造影导管均是冠状动脉造影时经常使用的器械，而左室递送系统即所谓的长鞘系统则是置入三腔起搏器时必不可少的器械，这些器械在普通起搏器置入术出现困难时均可提供至关重要的帮助。超滑亲水导丝和左室递送系统有应用于上腔静脉狭窄置入电极以及因原有电极引起上腔静脉严重粘连时置入新电极的文献报道[2]，而冠状动脉造影导管也有在三腔起搏器左室导线置入时应用的报道[3]。在没有左室电极输送系统的单位，一旦发现可撕裂鞘管推送困难，避免粗暴推送，建议更换150 cm长泥鳅导丝，使用常规造影用的INPUT长鞘(导管室必备器械)，撤出导丝前，用剪刀剪除止血伐系统，通过长鞘即可顺利送入起搏导线，然后用剪刀剪开血管鞘，弃置即可，这种处理方式由张建军等[4]最早提出并使用至今。提示我们手术过程中遇到困难开动脑筋，可以利用很多其他工具来顺利完成手术。需要强调的是，预防并发症发生仍旧是第一位的，本例提示术中轻柔操作，遇到阻力造影检查解剖结构异常对及时发现并发症至关重要。

1 杨立波，贾绍斌，杨震. 心脏起搏器电极早期穿孔一例[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25(1)：45

2 宿燕岗，柏瑾，秦胜梅，等. 经狭窄上腔静脉植入起搏系统一例[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23(6)：557

3 赵鹏，姜铁民，曾山，等. 造影导管在左心室电极植入中应用价值[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2013，27(12)：1 011

4 张建军，杨新春，陶贵周，等. 静脉畸形、迂曲、狭窄时永久起搏导线置入的方法探讨[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2003，17(2)：168