幼儿心脏手术后发生房室传导阻滞安置心脏起搏器前后的心电散点图形态特征及精细分析

彭军 向晋涛

笔者遇见一例幼儿心脏手术后发生“几乎”完全性传导阻滞安置心脏起搏器患者，其安置起搏器前后动态心电图资料完整，大数据分析发现有其特殊性，报告如下。

1 临床资料

患儿男性，现年2岁5个月。幼儿于出生1月余时因点头呼吸，于当地医院行心脏B超诊断为：先天性心脏病，室间隔缺损、卵圆孔未闭、动脉导管未闭。于出生后2个月16天因“口吐泡沫4天，发热1天，抽搐1次”入住西安市儿童医院神经内科治疗。经对症治疗症状治愈。因患先天性心脏病转入心血管外科治疗。遂于入院后第14天(转入心血管外科第8天)在全麻低温体外循环下行室间隔缺损修补、卵圆孔缝合、动脉导管结扎、三尖瓣成形术。心脏手术毕后右室表面缝起搏导线，接临时起搏器，术后设置起搏保护心率为140次/分，以起搏心率为主。术后第3天设置起搏心率仍为140次/分，自主心率78次/分，以起搏心率为主。术后第4天自主心率变为85次/分。术后第6天作心电图检查为Ⅲ度房室传导阻滞；交界性逸搏心律。考虑该患儿自主心率维持在70～90次/分，遂于术后第10天出院观察。

患儿于出院后5月余在本院心电图室随访作长程动态心电图检查，显示仍为交界性自主节律，平均心率为45次/分，最慢39次/分。考虑该患儿心率低，会影响其生长发育，并有意外发生的可能，建议该患儿安置起搏器治疗。该患儿于心脏手术后10月余入住上海某医院进行了心脏起搏器安置术，安置的起搏器为美敦力Relia系列中的RESR01型，VVI,起搏模式为VVIR。设置清醒时90 ppm,入睡时70 ppm。参数阻抗965 Ω;阈值0.5 V,0.42 ms；感知6.8 mV。起搏器植入术后2个月，于本院进行了动态心电图复查。采用杭州百慧医疗设备有限公司生产的动态心电图记录仪(CT-082,软件版本V1.0.0)记录患儿的24 h动态心电图。

2 心电图分析与讨论

采用心电散点图及逆向技术[1-2]，结合直方图及逆向技术对该患儿2次检查动态心电图，从整体至逐个波形的分析。

2.1安置起搏器之前的心电分析与讨论 图1为记录的24 h动态心电散点图分析界面，上条为24 h时间RR间期(t-RR)散点图，可见散点密集成线，为一条较细的实线，下条图为1 h的t-RR散点图，提示为交界性自主节律(心率较慢，变异性小)。24 h Lorenz-RR散点图呈“火柴棒”形态，且远离坐标原点，亦支持交界性自主节律，逆向出的心电图证实为交界性自主节律。24 h t-RR散点图直线下方和Lorenz-RR散点图中均有散在点的分布，通过散点图逆向出片段心电图观察，发现Lorenz-RR散点图中的红点为宽QRS波形态，且形态多变，尤其是胸导联，肢体导联形态相对稳定(图2)。位于标识线内(靠近y轴)的块状分布的红点对应的宽QRS波其后间期(VN间期)却小于交界性自主节律的RR间期，即其“早搏”后点位于主导节律(火柴棒形散点图)左上方。此现象符合高度或Ⅲ度房室传导阻滞时发生的魏登斯基现象，系窦性心律易化下传引起的心搏，这一点已由向晋涛发现并阐述[3]。再回过来看其宽QRS波前面是否有P波，发现其前均有P波，只不过PR间期不太恒定。再对靠近火柴棒左上方的红色散点进行逆向发现其宽QRS波的肢体导联波形方向没变，而胸导联波形与主导节律波形方向一致，但QRS波宽度稍变窄，且QRS波后间期等于交界性自主节律间期，见图3。此也支持宽QRS波是经房室结下传的窦性心律伴差异性传导。

上条图为24 h t-RR散点图，下条图为1 h的t-RR散点图，再下面是相应的片段心电图；右上方为24 h Lorenz-RR散点图，红色显示为所谓的“室性早搏”；右下方红色的QRS波为对应的“室性早搏”，7个片段显示的“室性早搏”形态稍有差异；无论是t-RR散点图，还是Lorenz-RR散点图均符合“交界性自主节律”的散点图特征。后经综合分析发现：在全程Lorenz-RR散点图中，①魏登斯基易化传导点；②易化点前点；③红点为窦性心律下传点，黑点为易化点后点；④窦性心律下传前点；⑤窦性心律下传后点

图1患儿24 h动态心电图心电散点图分析界面

宽QRS波前有P波，但PR间期稍有不同，且第2个宽QRS波形在胸导联上与第1个宽QRS波稍有不同(如V5、V6上有明显切迹)，故怀疑其宽QRS波为窦性经房室结下传的心搏伴差异性传导，宽QRS波后间期分别为1 077 ms和1 073 ms,小于交界性自主节律周期(1 234～1 241 ms)，支持魏登斯基窦性心律经房室结下传

图2采用逆向技术逆向的相应红点(近y轴处的红点区)的片段12导心电图

综上分析，考虑该患儿的宽QRS波为窦性激动伴心室内差异性传导所致。Lorenz-RR散点图中散在点形成的心电图机制如图1所示(见全程Lorenz-RR散点图中的①～⑤说明)。

2.2安置起搏器之后的心电分析与讨论 图4为安置起搏器之后的24 h动态心电图散点图分析界面，上条幅图为24 h t-RR散点图，显示出VVIR模式的频率应答(直线上呈现的锯齿状形态)和夜间睡眠频率(清醒频率和夜间频率呈平滑过度状态)的特点，直线下方为散在的散点，通过逆向技术证实为窦性夺获的心搏，如下面的片段心电图所示，其前明显有P波，且QRS波形变窄并伴有T波的变化也提示为窦性心搏下传。右上角全程Lorenz-RR散点图显示的绿色或黑色点的逆向技术揭示的QRS波形也支持其为室上性激动下传所致。沿45度线分布的火柴棒形的散点图为起搏的散点图(最慢心率70 ppm,最快心率126 ppm,平均87 ppm)。在火柴棒散点图的远端两侧为起搏器自动阈值测试形成的散点，如图5所示。对其散点逆向其测试阈值的过程心电图如图6所示，能清晰显示起搏器自动阈值测试的“行为”特征。因此，从起搏的心电散点图图形及散点分布的规律可以了解和看出起搏器的整体功能行为。

宽QRS波前有明显P波，胸导联上波形稍宽，但形态相似，且“早搏”后间期(1 353 ms)与主导节律周期一致，符合窦性心律经房室结下传特性

图3采用逆向技术逆向的红点(近主导节律左上方)的片段12导心电图

上条图为24 h t-RR散点图，为一条较细的曲线，锯齿状为明显的频率应答，振幅较高的一段为睡眠频率，下条幅为不太平直的线条，稍有波动，显示为频率应答不明显，下面为片段心电图，显示起搏的RR间期稍不等，中间有一个窦性下传心搏。右上方为24 h Lorenz-RR散点图，沿45度线分布的为起搏节律，因频率应答，故呈“火柴棒”形，周围散点说明见图5

图4患儿安置起搏器后记录的24 h动态心电图的散点图分析界面 片段心电图为3导同步记录

此例幼儿不管是起搏之前的心电图分析，还是起搏之后的心脏节律分析，均证明有室上性激动经房室结下传激动心室，其分析具有从整体至部分，从局部至全局(单导至多导)联系。对比观察心电的特点，该例最终诊断应为高度房室传导阻滞；起搏心电图、起搏功能正常。提示心电散点图大数据分析能做到精确分析。

①为提前的起搏脉冲夺获心室形成的点(9个点)；②夺获后形成散点(4个)。①′和②′为①和②的相应前点

图5Lorenz-RR散点图放大图(10倍) 阈值测试

图中△为同一心搏，以显示以时间为顺序发生的心搏，共发生10次双脉冲(第1个脉冲为测试脉冲，第2个为备用脉冲，两脉冲间距110 ms)，其中8次第1个脉冲夺获心室；2次第1个脉冲失夺获(第2，3次)，备用脉冲夺获。提前2次发生单脉冲夺获心室。开始的双脉冲夺获心室是为了建立支持周期，其后每3个单脉冲1个双脉冲为1组进行阈值测试

图6根据24 h Lorenz-RR散点图起搏器自动阈值测试散点显示而逆向的连续心电图 3导联同步记录(删去了1个导联)

1 向晋涛，李方洁，杨伶. 时间RR间期散点图及逆向技术[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25(2)：445

2 向晋涛，景永明．Lorenz-RR散点图逆向技术及散点团块提取技术//向晋涛，景永明. 临床心电散点图学.2016:85-98

3 向晋涛. 魏登斯基现象的散点图特征//向晋涛，景永明. 临床心电散点图学.2016：213-217