温肾益气颗粒治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的临床疗效分析

邓浩然 官凯悦 蔡宛如 晏露宁 赵玉秀

浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是临床常见的呼吸系统疾病。COPD的高患病率和死亡率严重影响公众的健康[1-3]。临床上即使规范使用指南推荐药物进行治疗，仍不能避免患者肺功能的下降及COPD急性发作，这是困扰呼吸科医生和患者的一个难题。现在越来越多的临床医生认识到中医中药在治疗COPD上有其独特的优势[4-7]。温肾益气颗粒（原夏治一号）系浙江省中医院院内制剂，具有补肾益气、活血化瘀的功效，经笔者前期长期临床实践与应用及动物试验表明，该颗粒能改善和维持COPD患者肺功能，改善动脉血氧分压与血氧饱和度，减轻患者咳、痰、喘症状，减少急性发作次数，降低大鼠肺组织中细胞因子的含量，减轻肺组织感染程度等，具有良好的社会效益和经济效益，具有较大的发展潜力[8-11]。目前系统评价温肾益气颗粒临床疗效的研究尚未见于报道，现笔者将温肾益气颗粒治疗COPD稳定期患者的研究结果整理报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料

1.1.1 病例来源 选择2014年12月至2016年1月于浙江中医药大学附属第二医院呼吸内科门诊就诊的COPD稳定期患者共80例，所有病例按随机数字表法分为对照组40例和治疗组40例，予以相应的治疗方案，随访观察12个月。本试验选用COPD稳定期C组及D组的患者作临床研究。入组的80例患者中，C组34例，D组46例，C组和D组患者占比约为3:4；除外脱落病例，研究结束后对照组38例，其中C组患者17例，D组患者21例；治疗组37例，其中C组患者15例，D组患者22例。所有观察项目均登入到病例报告表（case report form，CRF）中。两组患者的一般情况，包括平均年龄（岁）、例数、平均病程（年）、体重指数（body mass index，BMI）等均无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者一般情况的比较Tab.1 Comparison of the general situation between two groups

1.1.2 纳入标准 （1）患者需符合COPD中、西医的诊断标准[12-14]，并且符合中医肺肾气虚证；（2）符合COPD稳定期，并且属于C组或D组的患者；（3）患者年龄范围18～80岁；（4）1个月内未参加其它临床药物研究；（5）本试验需患者自愿参加，并签署知情同意书，知情同意的过程符合伦理要求。

1.1.3 排除标准 （1）经检查证实由真菌、结核病或非结核分枝杆菌病（nontuberculosis mycobacteria，NTM）、肿瘤或肺结节或其他肉芽肿性疾病、心血管或胸廓病变、过敏及药物因素等所致的慢性咳嗽，或可造成气喘或呼吸困难的其它疾病（如异物误吸等）的患者；（2）合并严重的其他脏器损伤，如心脑疾病、肝、肾及造血系统等原发性疾病及精神病患者；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）法律定义上的残疾者；（5）拒绝接受本研究措施，或有其它原因不能配合和参加者。凡是具有上述5项中的任何1项，即排除出本研究。

1.1.4 剔除及脱落标准 （1）误诊、误纳等因素导致的各种不符合此试验要求的病例；（2）不能按规定规律服药，或资料缺失，影响疗效和安全性判定；（3）研究过程中自然脱落、失访者；（4）受试患者依从性差或不配合，或有严重不良事件发生，或存在其他并发症，或不能耐受试验药物等各种因素导致不宜继续进行研究及自行退出者，视为脱落；（5）研究过程中患者出现急性发作，或合并其他疾病，则暂停中药治疗，治疗顺延。如病程超过2周，且临床未见好转，不能继续参与试验者视为脱落。急性发作患者如果2周内临床控制，且病情稳定72h后继续回到原治疗方案。

1.2 治疗方法 对照组予以COPD全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）指南2013年版推荐的西药治疗。C组：噻托溴铵（商品名称：思力华；德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG公司产品；批准文号：进口药品注册证号 H20140933；规格：18μg/粒，10 粒胶囊/盒）吸入，18μg/次，1次/d。D组：噻托溴铵吸入同C组；加布地奈德/福莫特罗干粉（商品名称：信必可都保吸入剂；瑞典AstraZeneca AB公司产品；批准文号：进口药品注册证号 H20160447；规格：320μg/4.5μg/吸，60吸）吸入，2次/d。西药疗程自入组开始到观察结束，共12个月。

治疗组在对照组西药基础上加用温肾益气颗粒口服。温肾益气颗粒购自浙江省中医院药剂科。药物组成：黄芪 20g，菟丝子 15g，紫石英 15g，蚤休 6g，莪术 6g。15g/包，1 包/次，2 次/d。温肾益气颗粒疗程 3 个月。西药疗程同对照组。

1.3 中医证候疗效判断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[15]拟定。①临床控制：临床症状和体征大部分消失或基本治愈，积分减少≥95%；②显效：临床症状和体征明显好转，95%＞积分减少≥70%；③有效：临床症状和体征部分好转，70%＞积分减少≥30%；④无效：临床症状和体征未见好转或加重，积分减少不足30%。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效性指标 （1）临床症状和体征：包括主要临床症状和体征如咳嗽咯痰、喘息、胸闷气短等，及次要临床症状和体征如口干、乏力、食欲等，采用中医证候量表进行积分评定，并记录治疗前后的变化；（2）肺功能评估：包括一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、FEV1/FVC、呼气峰值流速（peak expiratory flow，PEF）；（3）生活质量评估：包括急性加重情况、改良版英国医学研究会呼吸困难量表（modified British medical research council，mMRC）评分、COPD 评估测试（COPD assessment testTM，CAT)评分、6分钟步行实验（6-minute walk test，6MWT） 和 BODE 指数（body mass，airflow obstruction，dyspnea，and exercise capacity index，BODE index）以综合评估；（4）肺功能过度充气指标：主要包括深吸气量（inspiratory capacity，IC）和功能残气量（functional residual capacity，FRC）。

1.4.2 安全性指标 包括血、尿、粪三大常规检查，肝、肾功能指标，心电图及可能出现的其他任何不良事件。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用x±s来表示，两组之间比较采用两组独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候量化积分比较 两组患者治疗前的中医证候量化积分比较，无统计学差异（P＞0.05）；两组患者治疗后量化积分较治疗前均减少，且具有统计学差异（P＜0.01），提示经治疗后治疗组和对照组患者的一般临床症状均有明显改善；两组治疗后比较，治疗组较对照组明显减少，具有统计学差异（P＜0.05），提示西药联合温肾益气颗粒对中医证候改善的疗效更显著。见表2。

2.2 两组患者治疗前后患者肺功能改善情况比较两组患者肺功能指标组内及组间比较均无统计学差异（P＞0.05），表明两组患者的肺功能在治疗观察期内均未得到有效改善。见表3。

表2 两组患者治疗前后中医证候量化积分比较Tab.2 Comparison of quantitative scores of TCM syndromes between two groups before and after treatment

2.3 两组患者治疗前后生活质量各指标比较 两组患者治疗前各指标比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗前后组内比较，两组患者上述指标较治疗前均有所好转，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后两组间比较，治疗组上述指标改善较对照组明显，差异有统计学意义（P＜0.01 或 P＜0.05），结果提示温肾益气颗粒联合西药治疗对改善患者生活质量效果更佳。见表4。

表3 两组患者治疗前后肺功能指标改善情况比较Tab.3 Comparison of the improvement of lung function indexes between two groups before and after treatment

2.4 两组患者治疗前后肺过度充气指标的比较 两组患者治疗前肺过度充气指标比较无统计差异（P＞0.05）；两组治疗后IC较前均有所增加，FRC较前均有所减少，且差异均具有统计学意义（P＜0.01）；治疗后两组间比较，治疗组较对照组疗效更好，差异具有统计学意义（P＜0.05或 P＜0.01）。见表5。

表4 两组患者治疗前后生活质量各指标比较Tab.4 Comparison of the quality of life between two groups before and after treatment

2.5 两组患者治疗前后急性加重次数的比较 两组基线期指标比较，无统计学差异（P＞0.05），提示具有可比性；两组治疗后较治疗前急性加重次数均明显减少，且具有统计学差异（P＜0.01）；两组治疗后组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果提示，温肾益气颗粒联合西药治疗对减少COPD患者急性加重次数效果更优。见表6。

表5 两组患者治疗前后肺过度充气指标比较Tab.5 Comparison of lung hyperinflation between two groups before and after treatment

2.6 两组患者治疗后临床证候疗效的比较 治疗后两组临床证候疗效相比，治疗组高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组总体疗效优于对照组。见表7。

表6 两组患者急性加重次数比较（次/年）Tab.6 Comparison of acute exacerbation times between two groups（times/year）

2.7 安全性指标 所有患者治疗后于稳定期内检查三大常规、肝、肾功能、心电图等均无明显异常变化，两组患者在治疗过程中均未出现严重不良反应。

3 讨论

COPD中医多归属为“肺胀”“咳喘”“痰饮”等疾病范畴，而其辨证分型目前尚无统一定论。笔者综合各家学说认为，COPD稳定期患者病程日久，以肺脾肾三脏亏虚为主因，兼有痰饮瘀血贯穿始终。金气亏虚可见咳喘，脾土不运可致痰湿，肾水不化，难滋他脏，可见病情愈重，瘀血阻滞，痰饮内生，而虚症更甚。故COPD稳定期患者辨治尚需兼顾虚实证候，标本兼治，而温补三脏仍是稳定期治疗的核心所在。

表7 两组患者治疗后临床证候疗效比较[例（%）]Tab.7 Comparison of clinical syndromes between two groups after treatment[case(%)]

温肾益气颗粒系浙江省中医院院内制剂，长期临床实践表明其对治疗COPD等肺系病有着良好的疗效。方中黄芪补益脾肺、培土生金，是为君药；紫石英温肺平喘、温肾助阳，与黄芪合用可达“补肺健脾之效专，行气利水之力强”的效果，是为臣药；菟丝子补肾益精、滋养先天以扶正固本，与紫石英合用温补肾阳、助阳化气，有利于水谷津液输布及助肾纳气，共为臣药；莪术行气消积、破血祛瘀，重楼化瘀止血，更兼有平喘之效，两者合用气行瘀去新血生，共为佐药。以上诸药，以温肾益气、补肺健脾、活血化瘀为主，兼有清热解毒、化痰平喘。脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾得健运，水液输布正常，痰饮得化，水行则气行，肺摄纳外界清气，与谷气汇为宗气。气为血之帅，气行则血行，宗气“贯心脉”以推动血液运行，则瘀血得去，新血得生。肾为先天之本，脾为后天之本，先天与后天相互滋生，肾阴肾阳得以化生。一身之气主于肺，根于肾，源于脾胃，肺脾肾三脏互相调和，则一身之气充盛。故上5味药合用以健脾运、补肺气、温肾阳、化瘀血，使患者肺脾肾三脏得以濡养，肺气充盈宣降得宜，咳喘渐消；脾土健运津液输布正常，痰饮可除；先天调和、后天滋养，正气盛而邪气难以侵犯。通过本研究发现，在西药治疗基础上加用温肾益气颗粒治疗，COPD稳定期患者咳嗽、咳痰、喘息等临床症状缓解，生活质量提高，急性加重次数减少，肺过度充气状态改善。

另外，本研究发现温肾益气颗粒对患者的肺功能改善方面效果有限，与相关文献报道不一致[16-17]。笔者分析认为，这可能是与以下几个方面有关：（1）COPD本身的病理变化是气道持续的慢性炎症，反复刺激导致气道重构，并且存在持续进行的气流受限，且可逆程度小，患者肺功能逐年下降。简单而言，COPD患者的整体预后趋势差，短期内的中药治疗并不能快速提高患者肺功能指标。（2）另外COPD患者往往都存在着广泛的肺血管病变、气体弥散功能障碍以及呼吸肌疲劳或萎缩等，这些因素很难短期内得到逆转。（3）中药虽具有一定的抗菌抗炎等作用[18-20]，但整体效果仍较弱，且需长期口服才能发挥较好的疗效，本研究中药疗程较短，亦是未能改善肺功能指标的原因之一，这些都有待今后进一步研究。

本研究结果显示，在西药治疗基础上加用温肾益气颗粒治疗COPD稳定期C组和D组的患者，能缓解患者的临床症状，改善生活质量及肺过度充气状态，减少急性加重次数，疗效确切，安全性好，有较高的临床推广及应用价值。

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