方剑乔教授针药联合耳穴治疗失眠患者经验

葛其亭 张敏莎 方剑乔

浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053

睡眠障碍属中医学“不寐”的范畴，指经常不能获得正常睡眠为特征一类病证，表现为入睡困难、睡后易醒、醒后不易复睡、寐时多梦等，常伴焦虑、抑郁、健忘等症状，每因劳累及情绪紧张加剧，严重影响患者的工作与生活。本病具有病程长、易于反复等特点。现代医学多用苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类药物、褪黑色素类药物及抗抑郁药物等进行治疗，然其存在后遗效应、依赖性和耐受性等问题，长期使用会使疗效降低并产生各种不良反应[1]。方剑乔教授从事临床、教学及科研工作30余载，临床经验丰富，应用针药结合联合耳穴的方法施治睡眠障碍，取得良好疗效。方教授认为临床常见睡眠障碍中医病机多系阴阳失和、心脾虚损所致，生理上多伴自主神经功能紊乱，临床治疗需从“调和阴阳，调补心脾”论治，以针灸配合中药调补，辅以耳穴刺激调节自主神经功能，三法联用，共奏安眠之效，并且具有副作用少、依赖性小等优势。笔者有幸跟师学习，现将方剑乔教授针灸治疗睡眠障碍的经验总结如下。

1 病因病机辨析

睡眠障碍的发生与患者自身的个性、性别、年龄、情绪、认知与行为密切相关，同时外部因素如睡眠环境、睡眠习惯等也影响着睡眠障碍的发生[2,3]。现代研究认为睡眠与觉醒是中枢神经系统活动的结果，通过生物钟周期性的开启通向睡眠诱导区(中缝核、孤束核)和觉醒诱导区(如蓝斑头部)，并通过上行抑制系统或激活系统利用特殊的神经递质对大脑皮层产生抑制或易化，从而使人体进入睡眠或觉醒状态[4]。

睡眠障碍的病因常由情志失常、饮食不节、劳逸失调、病后体虚等引起。方教授强调睡眠障碍患者多虚，或因虚致病，或因病致虚，平素多有疲劳、健忘等伴随症状，契合张仲景在《金匮要略》中所提出的“虚烦虚劳不得眠”的论述。方教授认为，从中医的角度看，睡眠障碍的发生病机主要为阴阳失调，与心脾两脏密切相关。正如《灵枢·大惑论》曰:“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣。”阴阳出入平衡才能保证正常的睡眠。《素问·逆调论》亦云:“阴阳者，胃脉也，胃者六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”指出不寐的发生与脾胃关系密切。失眠患者常伴有头痛、头晕、恶心、食欲不振、心悸、胸闷、出汗、全身不适等多种自主神经功能障碍[5]，方教授指出，从现代医学的角度分析，针对失眠病人中常有自主神经损害的表现[6]，对自主神经功能的调节在治疗睡眠障碍的过程中有着重要意义。

2 三法联用，共奏安眠之效

2.1 选穴与针法特点 方教授治疗本病的主穴为百会、四神聪、神庭、关元、气海和双侧安眠、内关、神门。百会、神庭、四神聪平补平泻，以调神镇静，并配以任脉之关元、气海两穴以温针灸行补法。督脉总督诸阳，为阳脉之海，疏调阳经经气，推动气血运行，又督脉入络于脑，督脉穴在睡眠障碍治疗中有着重要的意义，任脉为“阴脉之海”，总任一身之阴，汇聚三焦。方教授取以上穴位以交通任督，平调阴阳，来治疗睡眠障碍。治疗中以温针灸施于气海、关元两穴，以取其补益强身之效，治疗伴随症状。不寐为心系疾病，故方师取心包经穴内关、心经穴神门，以起调神安眠之效。安眠穴作为治疗睡眠障碍的经验效穴，在治疗该病中有着重要作用[7]。虚火旺的患者加以补法刺太溪，太溪为肾经的原穴，补之可滋肾阴降虚火。针对心脾两虚的患者取三阴交以补法，三阴交是肝、脾、肾三经交会穴，取之以调补气血。针对肝气郁滞型的睡眠障碍患者，采用泻太冲的刺法，太冲为肝之原穴，刺之以泻肝气，调理气机。

睡眠障碍患者本就受疾病所苦，精神高度紧张，甚或有焦虑及抑郁倾向，如针刺时使其产生疼痛或刺激过强，易使患者产生对于针灸治疗的抗拒感，影响其依从性，继而影响疗效。所以，方教授治疗睡眠障碍患者注重针刺手法，以无痛进针，适度得气，循序渐进为要点。无痛进针：需取0.18*20mm的针灸针刺，快速破皮；适度得气：讲求得气感以患者舒适为度，切勿过分追求强烈针感；循序渐进：初次针刺时选取较小的刺激量，随患者耐受力、接受度提高，逐渐过渡到所需刺激量。

2.2 基于经典，辨证选方 方教授运用中药治疗睡眠障碍喜以经方为底，灵活加减。不同于经典分型的复杂，方教授将临床中常见的睡眠障碍去繁求简分为以下三类：（1）阴虚火旺型：此类患者多为慢性失眠，尤以更年期妇女多见，病见口唇干涩，潮热盗汗，心绪不宁，舌红少苔。脉细数。方教授认为此型患者自主神经功能紊乱的症状较为典型，心率多偏快，体型较为瘦弱，遇事心境难以平复，稍遇刺激即加重失眠，病情易于反复。此类患者采用天王补心丹合酸枣仁汤加减，如有舌尖红则予焦山栀、黄芩加减。（2）心脾两虚型：此型患者多以老年人多见，素体虚弱，或长期苦于睡眠障碍，导致以虚为主要表现的症状，多形体消瘦，面色无华。方教授指出，对于此型患者问诊时要注意询问病程长短，是否有倦怠无力、健忘、心悸、胃纳不佳、大便干湿不调的症状。由于患者表现出以虚为主的特点，治疗时以补益心脾为主，需慎用代赭石、珍珠母等重镇安神类药物，以防伤其脾胃。对于此类患者以归脾汤为基础，加减化裁。（3）肝气郁滞型：该类患者以中青年多见，男性尤多，平素脾气不佳，遇事易怒，或工作繁忙，压力较大，精神长期处于紧张状态。方教授认为此类患者平日多有抽烟饮酒习惯，饮食不节，诊疗时需注意询问其既往史，以了解其高血压、肝胆疾病等相关信息，并从生活习惯入手，鼓励患者劳逸结合，适度运动，舒缓心情。常以柴胡疏肝散加减内服治疗，如诉肠鸣腹痛，泻后即缓，予合痛泻要方加减。如肝郁化火，则以龙胆泻肝汤加减化裁。

2.3 辅以耳穴，调节自主神经 耳穴作为一种传统的中医治疗方法有着悠久的历史。《黄帝内经》首次提出耳穴诊治疾病的原理，且包含对耳穴的描述和应用耳廓治病的记载。《灵枢·口问》云：“耳者，宗脉之所聚也。”首次提出耳穴诊治疾病的原理。《灵枢·五邪》：“邪在肝，两胁中痛……引善掣……取耳间青筋以去其掣。”《灵枢·厥病》载：“耳聋无闻，取耳中。”在西方，耳穴诊疗始于20世纪50年代的法国医生Nogier，他为耳廓各部位给以较精细穴位定位，从而提出形如胚胎倒影的耳形的耳针穴位图[8]。从解剖结构上看，耳甲腔、耳背中上部、耳轮脚附近及三角窝等部位分布有迷走神经耳支[9]，这些区域分布着调节睡眠障碍时所选用的耳穴即交感、神门、心等穴。现代研究认为刺激耳穴能激活耳—迷走—内脏反射，从而对于胃运动进行调节[10]。方教授认为，现代研究证实的耳—迷走——内脏反射，切合《素问·逆调论》所述的“胃不和则卧不安”，耳穴调整胃部气机，使得脾升胃降的气机运行恢复正常。且迷走神经与交感神经间相互拮抗的关系，亦是“阴阳”之理的反映，故耳穴治疗切合中医“调和阴阳”的治则。选择心、交感、神门、肝、脾，通过刺激该组耳穴调整迷走神经与交感神经关系，使自主神经功能达到一个相对的平衡状态，继而改善睡眠障碍情况。治疗时，先以金属探棒在有关穴区上寻找最敏感点，后用磁珠耳压贴，对准所选之穴贴上，轻轻按压，直至有肿胀酸痛即可，并嘱患者1日5次按压，加强刺激。

3 验案举隅

患者，女，47岁，2016年11月20日就诊。主诉：反复失眠7月余，加重1月。患者7月前无明显诱因下出现失眠，无入睡困难，然寐时多梦，易醒，醒后不易复寐，未予积极治疗近1月，无明显诱因下出现病情加重，入睡困难，睡眠等待时间超过1 h，睡后易醒、多梦，睡眠时间不足5h，匹兹堡睡眠质量指数17分，近期心情抑郁，感觉疲劳，健忘，食欲减退，大便不爽，面色萎黄，形体消瘦；舌淡、苔薄白，脉细数。中医诊断：不寐，证属心脾两虚。针灸处方：百会、四神聪、神庭、关元、气海和双侧安眠、内关、神门、太冲、三阴交。针刺时，选用1寸细针单手进针，先针神庭、四神聪、百会、安眠行平补平泻，次针关元、气海以温针灸行补法，最后针刺神门、内关、太冲、三阴交，其中三阴交行补法，余穴行泻法。得气后，每次留针30min。配合中药以归脾汤为基础加减化裁治疗，并辅之以耳穴磁珠帖压治疗，在神门、心、交感、肝、脾的耳穴区域选取敏感点贴压，嘱患者自行按压，以发热为度，每日自行按压5次，每次每穴20下。治疗1月后患者匹兹堡睡眠质量指数评估5分，自述睡眠情况较前明显好转，体重增加2kg，精神状态较前明显好转。

4 小结

方剑乔教授认为阴阳失衡是睡眠障碍主要的病因病机，临床治疗睡眠障碍，方教授在针刺上选取百会、四神聪、神庭、关元、气海为主穴，主张针刺时无痛进针，适度得气，循序渐进在中药上化繁为简，辨证施治，并辅之以耳穴压豆调节自主神经功能紊乱。针对睡眠障碍这种急慢性疾病，方教授不仅从传统的中医学角度入手治疗，更结合了现代医学理论，进一步理解传统治疗方式，三法联合，共奏安眠之效。方教授对于现代临床常见疾病，不但明晰其中医病机，更站在现代医学的角度上对传统中医的诊治进行新的阐释，这种交融现代与传统两方医学，使其相互解释、相互补充的思维方式，为新一代的中医人开辟了新思路。

参考文献：

[1] 王泽民.失眠症治疗药物现状调查[J].现代中西医结合杂志,2003,12(16):1796.

[2] 马惠姿，李鸿培.失眠症的病因与分类[J].中国医刊,2003,38(5):22.

[3] 李岩，周凤翔，陈嘉峰.失眠的原因及相关因素[J].中国老年学杂志,2009,29(1):115.

[4] 高霖，陈少玫.失眠症的病因病机研究进展[J].光明中医,2011,26(5):1083.

[5] 王亚辉，郝淑芹，孙海民，等.失眠患者自主神经功能障碍的临床研究[J].现代中西医结合杂志,2011,20(3):3778.

[6] 臧照辉，雷志勇,陈虹，等.睡眠-觉醒的神经调节机制[J].国际药学研究杂志,2008,35(1):30-33.

[7] 吴建丽，王薇，梅荣军.针灸治疗原发性失眠的临床研究进展[J].针灸临床杂志,2013,10(11):67-68.

[8] 高昕妍.耳针疗法与耳—迷走—内脏反射[D].北京：中国中医研究院,2005：53-55.

[9] 方继良，洪洋，范洋洋，等.经皮电针刺激正常人耳甲迷走神经的功能MRI脑效应研究[J].磁共振成像,2014,5(6):416.

[10]高昕妍，荣培晶，朱兵.耳针对心血管和胃运动的调节及其机制米[J].中国针灸,2005,25(11):48-49.