外科医师在治疗重症急性胰腺炎中的作用与地位

刘远赫 孙备 陈华

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占急性胰腺炎的5%～10%，病情发展迅猛并伴有持续(>48 h)的器官功能衰竭，病死率可达30%[1]。随着对SAP研究的进展，SAP的治疗由单一的外科治疗发展为持续胃肠减压、液体复苏、重症监护治疗、营养支持、药物治疗及外科干预的综合治疗。但外科医师在治疗SAP的过程中依然有不可替代的作用。

一、腹腔间隔室综合征的处理

SAP的早期(发病2周以内)是第一个死亡高峰，主要临床表现为全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和器官功能衰竭。此期的发病机制主要是由于促炎细胞因子过度释放，破坏了促、抗炎因子之间的平衡，大量炎症递质入血对组织造成损伤。此期的治疗应注意内环境的稳定及器官功能的支持与保护，故国内外专家一致认为此期应以液体复苏、血液滤过净化及胃肠道复苏的非手术治疗为主[2-4]。当腹内压(intra-abdominal pressure, IAP)>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并导致器官功能衰竭时即可诊断为腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，它是SAP死亡的重要原因之一。虽然手术干预是治疗ACS最确切有效的方式，但并发症较多，死亡率较高，故治疗ACS应以B超或CT引导下穿刺引流的非手术治疗为主。只有在各种非手术治疗均无效时方可行手术治疗。在开腹减压后不应立即关闭腹部切口，应用特殊材料(如3 L输液袋、疝补片等)暂时关闭腹腔，待腹腔内压力明显降低，器官功能衰竭恢复后方可分次或一次性缝合关闭腹部切口，且应注意防止腹腔内出血及消化道瘘等严重并发症[5]。

(孙备，教授、主任医师、博士研究生导师。哈尔滨医科大学附属第一医院外科学教研室主任、普外科主任、胰胆外科主任。中华医学会外科学分会常务委员；中国抗癌协会胰腺癌专业委员会常务委员；中国研究型医院学会胰腺病专业委员会副主任委员；中国医药教育协会及腹部肿瘤专委会副主任委员；中华医学会外科学分会胰腺外科学组全国委员；中国医师协会胰腺疾病专业委员会急性胰腺炎分会副主任委员；黑龙江省医学会胰腺外科分会主任委员；《中华外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中国实用外科杂志》等多家杂志编委。胰腺领域相关学术论文(近十年)200余篇，其中SCI收录60余篇，最高影响因子8.569，累计影响因子195，并主持多项国家自然科学基金、863子课题等国家级科研项目。)

二、腹腔感染的处理

1．手术时机：近年来SAP的治疗已不再单纯依靠外科，而是更强调多学科团队(multidisciplinary team，MDT)为依托的综合治疗。外科医师担负着判断SAP患者病情变化、及时中转手术等重要责任；ICU医师担负着SAP患者早期复苏、器官支持与保护等治疗[6]。SAP发病4周以后可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可出现感染性出血、消化道瘘等并发症，此期构成患者的第二个死亡高峰，此时治疗重点是控制感染及其相关并发症。虽然SAP的治疗首选非手术治疗，90%的SAP患者经非手术治疗可痊愈，但出现胰腺感染坏死时外科干预依然是国际公认的最有效手段[7-8]。临床上出现脓毒血症，CT检查出现气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者即可诊断为感染性坏死。针对部分没有感染证据但感染体征明显的患者也应考虑及时地进行手术。在考虑是否发生感染时不应仅仅依靠影像学证据，避免作出片面的判断而影响治疗。感染的高峰一般出现在发病后的2～4周[ 9]，但此时坏死胰腺与正常胰腺边界欠清，手术难度大，术后并发症多。各国指南均推荐发病后4周左右延迟行手术处理以利于坏死灶液化形成包裹[3-4]。SAP合并腹腔感染时病情复杂多变，且“治疗窗”很短，过晚手术可能因患者发生脓毒血症等增加病死率，一味地强调延期可能延误病情。目前针对SAP合并腹腔感染时的手术时机，国内外已有一定共识：(1)若生命体征稳定应首选非手术治疗；(2)在严密的观察下外科干预时机应延迟至SAP发病4周左右[7]。

2．手术方式：胰腺感染性坏死的治疗方式可分为经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage,PCD)、内镜下坏死组织引流术(endoscopic transluminal drainage, ETD)、内镜下坏死组织清创术(endoscopic transluminal necrosectomy, ETN)、微创腹膜后胰腺坏死组织清除术(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN)和开放手术。PCD主要适用于SAP早期，具有创伤小、风险低、并发症少等优点，既可以延迟手术时机，又可为后续手术提供入路以降低手术难度，缺点是引流管易堵塞。ETN可在ETD的基础上进行。有研究表明，ETN的治愈率为81%，并发症发生率为36%，死亡率为6%[10 ]。MARPN的优点是效率高，针对完全包裹的坏死多可一次清除，缺点是脓腔位置需靠近体表，否则小切口无法到达脓腔，且存在出血、肠瘘等严重并发症风险[11]。开放手术适用于坏死范围广泛，涉及胰周、网膜囊、肾周、腹膜后、结肠旁沟、盆腔等间隙，及坏死液化不充分者。它是其他干预无效后患者的唯一选择，但手术创伤大，并发症多，术中及术后病死率高。近年来，创伤递升式分阶段治疗SAP已经被国际上认可，可表现为不同的形式和组合：第一阶段，主要包括CT或超声引导下的PCD，或内镜下经胃或十二指肠的内引流；第二阶段，主要包括内镜(胆道镜或肾镜)下腹膜后入路小切口坏死组织清除术、视频辅助下腹膜后入路坏死组织清除术、内镜下经胃或十二指肠的坏死组织清除术；第三阶段，各型开放手术[12 ]。相比于传统的直接开腹手术，创伤递升分阶段治疗SAP的术后总体并发症发生率、器官功能不全、消化道瘘及切口疝发生率更低，且能降低输血率及减少住院费用[13 ]。近10年来，PCD被认为是第一阶段的首选治疗方法[4]，而对于感染坏死局限于小网膜囊的SAP患者，以内镜下经胃或十二指肠的内引流作为第一阶段的治疗可以降低胰瘘的发生率并减少住院时间[14 ]。

三、非感染性并发症的处理

1．出血：分为腹腔内出血和消化道出血。腹腔内出血主要是由于胰液及感染性腐蚀周围组织而形成的假性动脉瘤破裂造成，多累及脾动脉、肾动脉或者胃十二指肠动脉等；消化道出血主要是由于急性胃黏膜病变和应激性溃疡、胰源性门脉高压症、胰腺假性囊肿和脓肿、食管-贲门黏膜撕裂等。SAP并发出血的发生率为1%～6%，通常病情发展迅猛，死亡率34%～52%[15 ]。针对不同的出血应给予不同的治疗。对于胰床及腹膜后的广泛渗血，应采用止血药物，直视下应用止血材料及纱布填塞；若仍有出血则应考虑血管破裂的可能，需直视下寻找出血点并缝扎止血。通常此时局部渗出与周围组织粘连严重，手术风险极大，因此血管介入治疗是目前治疗SAP并发出血的首选治疗方式。有研究表明血管介入技术治疗出血的成功率为79%～100%，再出血率18%～37%[16-17]。若血管介入止血失败或止血后复发者，手术是非常必要的。血管破裂出血的出血点通常在腹腔深部，且周围组织较脆，容易造成周围邻近器官受损，且当不能在出血血管近端结扎时，实施胰腺切除是唯一选择。

2．消化道瘘：消化道瘘的发生率较低，占3%～12%[18-20]，属于SAP的后期并发症，主要是由于胰液及感染性液体引流不畅造成的肠管腐蚀，或由于引流管放置不当引起的肠壁缺血性坏死，最常见于结肠，其次见于十二指肠[ 21-22]。80%消化道瘘通过有效的引流、肠道的休息、营养支持及生长抑素及其类似物的应用可以达到自行愈合，其中有效的引流是治疗消化道瘘的关键。对于十二指肠瘘者可放置鼻空肠营养管，使十二指肠得到充分的休息，若非手术治疗无效，应待腹腔内炎症消失后行二期手术处理；对于结肠瘘者应调整饮食结构，尽量采用无渣饮食，减少粪便对瘘口的刺激，当瘘口与胰周感染坏死灶相通时，SAP胰周组织的坏死感染使瘘口周围“空旷”，缺乏组织支撑，因此多为唇状瘘，难以自愈，应选择近端肠管造瘘，再行二期闭合手术[23]。二期手术时机应在瘘发生3个月以后进行以减少手术副损伤的发生[24 ]。手术方式主要包括肠瘘肠段切除吻合术、肠瘘肠段旷置术、瘘口缝合及带血管肠浆肌层覆盖修补术。

3．肠梗阻：关于SAP并发肠梗阻的文献较少。在SAP的早期主要是由于胰腺组织受损坏死，大量富含毒性因子的液体渗出，缺氧及局部炎症所造成的麻痹性肠梗阻，后期主要形成机械性肠梗阻。主要原因有：(1)机体对此种液化性坏死进行纤维性修复，通过肉芽组织增生、溶解、吸收损伤局部的坏死组织，并填补组织缺损，随后肉芽组织转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织，瘢痕在后期由于水分的显著减少，导致体积变小造成肠梗阻；(2)由于胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)或脓肿造成的局部压迫；(3)手术操作后的粘连性肠梗阻。大部分肠梗阻通过非手术治疗可以缓解，而部分机械性肠梗阻在非手术治疗效果不佳时应行手术治疗。对于PPC及脓肿造成的梗阻可以通过B超或CT引导下PCD或手术引流解除压迫来缓解病情，而瘢痕缩小以及手术操作后的粘连性肠梗阻需手术治疗。小肠、结肠的梗阻可行粘连松解术，当粘连严重致分离困难时选择肠排列术、局部病变切除吻合甚至近端造口术等。十二指肠的梗阻由于胰腺炎症, 常造成胰腺与十二指肠(尤其是空肠曲)粘连严重, 难以分离, 因此多需行胃空肠吻合术[25 ]。

四、胆源性胰腺炎的处理

在我国，胆源性胰腺炎(biliary pancreatitis，BP)约占急性胰腺炎患者的半数以上，是否手术需要鉴别有无胆管梗阻。对于胆管的处理，国际上一致认为对于伴有胆管炎的BP患者应急诊行内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopan-creatography，ERCP)(<24 h)，而不伴有胆管炎的BP患者均应行磁共振胰胆管造影术(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)或内镜超声(endoscopic ultrasonography，EUS)检查以明确胆管情况[3-4]。随着内镜技术的不断发展，行ERCP进行碎石、取石和内窥镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)的成功率大幅度提升，ERCP和EST也成为解决BP患者胆管梗阻的首选方式。对于ERCP取石失败和Oddi括约肌仍有功能的患者，胆囊切除术是最佳选择。合并胆囊结石的SAP患者如不及时接受胆囊切除治疗会导致BP复发率明显升高，30 d内复发率高达23%～40%[ 26-27]。关于胆囊切除的时机，国内外观点基本一致，对于轻症BP患者应在住院期间行胆囊切除术，而重症BP患者手术应延迟到6周以后。

五、PPC的处理

PPC是SAP常见的并发症，发生率6～19%，且逐年上升[ 28]。PPC一般发生在起病4周后，多由于急性液体聚集后仍持续存在并引起炎症反应，最终形成由纤维或肉芽组织包裹的假性囊肿[29]。无明显症状、无并发症、无增大趋势的PPC经过营养支持和抗感染等非手术治疗可以消退；出现感染、出血和压迫症状的PPC需要PCD、内镜或手术治疗。PCD操作简单，风险小，可放置1根或多根引流管，失败率为6%，复发率7%，并发症发生率18%[30]。PCD无需等待PPC囊壁完全成熟，可以延缓内镜或手术治疗的时机以减少操作难度及并发症发生率。研究表明内镜治疗与手术治疗效果无明显差异，但内镜治疗创伤小，恢复快[31]。对于内镜和介入治疗失败或存在禁忌证、复杂性PPC合并多发主胰管狭窄、假性囊肿压迫胆总管、胰尾多发假性囊肿、囊肿出现异常(出血、感染、破裂)、怀疑囊性肿瘤者需行手术治疗[32 ]。手术分为内引流和外引流，外引流因创伤大、复发率高，临床基本不再应用。内引流时应注意使吻合口位于囊肿最低位，避免发生引流不畅或感染；吻合口应足够大(>3 cm)，需梭行切除部分囊壁防止吻合口狭窄及过早闭合；多房性囊肿应将分隔去除，以利于充分引流；囊壁应行术中病理学检查，排除真性囊肿及囊性肿瘤；若合并胆管、胰管梗阻，可同时行胆肠吻合和胰肠吻合[33]。当出现以下情况时需行胰腺切除术：多发性假性囊肿；胰头及钩突部囊肿合并有胆总管或十二指肠梗阻，不适合行引流术者；胰尾部PPC合并左侧胰管结石或胰管结构异常；PPC与囊性肿瘤难以鉴别[34]。

总之，通过MDT模式下的个体化综合治疗，SAP的病死率显著下降，很多患者经非手术治疗即可痊愈，但仍然要认识到SAP的复杂性与多变性。外科医师正确把握外科干预的时机与方式，应积极树立自身在MDT综合诊断与治疗中的主导地位，避免外科干预不足与干预过度。

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