阿德福韦酯导致低磷性骨软化症的临床特点

代 敏 程 震 周 伟 吕亚男 曾彩虹 章海涛

阿德福韦酯(ADV)是抗乙型肝炎病毒的核苷酸类药物，目前已广泛用于慢性乙型肝炎(CHB)的治疗，常见的不良反应为疲乏、腹泻、白细胞减少等[1]。既往认为ADV 10 mg/d的剂量相对安全[2]，但随着用药人群的扩大、疗程的延长，其导致Fanconi综合征(FS)、低磷血症等的报道逐渐增多[3-4]。近年来，有研究显示ADV可导致低磷性骨软化症(HO)，但多为个案[5-9]，大多数临床医师对该病认识不足，容易造成漏诊误诊。本文回顾性总结12例ADV导致HO患者的临床病理特点及预后，并与未合并HO的ADV相关性FS患者进行比较，旨在加强临床医师对HO的认识。

对象和方法

一般资料收集2010年9月至2017年10月在我院肾脏科就诊的长期服用ADV患者，纳入标准：明确的ADV服用史；实验室检查符合FS表现：尿检示肾性糖尿、氨基酸尿或磷酸盐尿，伴其他肾小管功能受损的证据；影像学提示骨质疏松；排除原发性FS及其他原因所致的继发性FS。所有患者均无免疫病及遗传病史，无糖尿病史。

观察指标收集患者的性别、年龄、病史、临床表现、药物使用情况、肾活检病理资料及治疗方式、转归和检查资料，包括：血清肌酐(SCr)、血尿酸、血磷、血钾、血钙、总二氧化碳、碱性磷酸酶(AKP)、24h尿蛋白定量、尿糖、24h尿氨基酸、尿磷、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿视黄醇结合蛋白(RBP)、禁饮13h尿渗量、血清全段甲状旁腺激素(iPTH)及骨关节影像学检查(CT、X线片及骨密度)。

相关公式及定义磷排泄分数=[(尿磷×SCr)/(血磷×尿肌酐)]×100%(正常值<5%)[10]。骨密度分级(采用双能X线吸收测量法)：T值≥-1为正常，-2.5～-1为骨量减少，≤-2.5为骨质疏松症，≤-2.5伴一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松症(国际临床骨密度测量学会诊断标准)。HO诊断标准[11]：(1)临床可有骨痛、肌无力表现；(2)低磷、AKP升高，血钙、iPTH正常；(3)影像学提示骨密度下降。

统计学处理采用SPSS 23统计软件，计量资料以均数±标准差或中位数(四分位间距)表示，比较采用t检验或秩和检验；计数资料以率(%)表示，比较采用Fiser精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

ADV导致HO的特点

一般情况及临床表现 共纳入12例患者，男∶ 女=2∶ 1，平均年龄48.1±11.5岁，肾脏病程2.8(0.5～14.5)月。临床表现为进行性加重的多发骨痛，于服用ADV4.7±2.2年后出现，就诊时骨痛病程平均1.0(0.6～2.0)年。骨痛多见下肢负重关节(腰骶部、髋或膝关节)，可累及双侧肋骨，咳嗽、负重或活动时疼痛加剧，严重者行走困难。10例以骨痛为首发症状就诊。

实验室检查特点 12例HO患者(例1-12)检查结果见表1，均伴低磷血症，75%低尿酸血症、50%低钾血症、50%总二氧化碳偏低，AKP升高(11/11，100%)、iPTH正常(5/5，100%)，血钙均正常。肾损害以近端小管功能障碍为主，表现为FS：肾性糖尿(9/12，75%)、氨基酸尿(3/5，60%)、磷排泄分数升高(4/4，100%)，尿NAG升高(5/9，55.6%)、RBP升高(9/9，100%)；远端肾小管浓缩功能下降，禁饮13h尿渗量下降(8/8，100%)；均伴少～中等量蛋白尿，75% SCr轻度升高。

病理学特点 8例行肾活检，光镜下表现为小管间质轻度急性病变，小灶性近端肾小管上皮细胞扁平、刷状缘脱落，肾小球轻度系膜增生性病变；其中5例行电镜检查，均见近端肾小管上皮细胞胞质内线粒体变形增大，线粒体嵴变少或消失(图1)。例1免疫荧光IgA++呈颗粒状沉积于系膜区，考虑合并IgA肾病，余7例未见异常。

图1 阿德福韦酯导致肾损害的病理改变A：光镜下肾小管上皮细胞肿胀、界限不清，灶性小管上皮细胞刷状缘脱落，肾小球节段系膜区轻度增宽(PAS，×400)；B：电镜下近端肾小管上皮细胞胞质内增大、变形的线粒体，线粒体嵴减少或消失(EM)

影像学特点 11例行骨密度检查、9例行X线或CT检查提示骨质疏松症，其中4例伴骨折为严重骨质疏松症；4例行骨扫描检查提示全身多发性骨代谢活跃(表2)。

表1 HO患者*与未合并HO患者#一般情况及实验室检查结果

ADV：阿德福韦酯； SCr：血清肌酐；UA：尿酸；TCO2:总二氧化碳； AKP：碱性磷酸酶；iPTH：血清全段甲状旁腺激素；Upro：尿蛋白；Uaa：尿氨基酸；FEP：磷排泄分数；NAG：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；RBP：视黄醇结合蛋白；ND：未查；NA：不适用；例2和例7是肾移植术后患者；例11就诊时乙型肝炎病毒仍有复制；例2、例7和例8无电镜组织取材;*:12例HO患者(例1～例12)；#：6例未合并HO患者(例13～例18)

合并HO与未合并HO的FS患者比较本文观察了同期6例服用ADV出现FS但未合并HO患者的临床资料(表1，例13～18)，发现HO组患者影像学表现均异常、AKP显著高于未合并HO组(P<0.05)，而年龄、性别、ADV服用时间、肾脏病程及其它实验室指标在两组患者无统计学差异(表3)。肾活检病理光镜下均以肾小管间质病变为主，肾小球病变轻微，电镜下可见异常线粒体(表1)。

随访结果确诊后均停用ADV，改用其他抗病毒药物治疗(表4)，并给予补磷、补钙及活性维生素D治疗。随访1.7～86.3月，10例改为恩替卡韦、替比夫定或拉米夫定的患者中，骨痛于0.3～6个月明显缓解；8例血磷于0.7～7个月恢复正常，2例血磷较前上升；3例行AKP检查，均降至正常；5/8例SCr降至正常，6/10例尿蛋白转阴，6/9例尿糖转阴。2例(例4、例11)患者改用替诺福韦酯(TDF)治疗，骨痛及低磷血症未改善。例4在停TDF 0.5个月后骨痛明显改善，血磷在2.5个月后恢复正常；例11一直服用TDF，目前仍有骨痛、低磷血症并出现糖尿。6例未合并HO的FS患者停用ADV后，相应指标也明显改善。

表2 12例低磷性骨软化症患者影像学检查

*：例5于外院进行骨密度检查，病史资料记录检查结果为骨质疏松；△例10于当地医院进行骨密度检查，病史资料记录检查结果为骨量减少34%、骨质疏松；ND：未查；NA：不适用

表3 12例HO患者与6例未合并HO患者的临床资料比较

HO：低磷性骨软化症；ADV：阿德福韦酯；TCO2：总二氧化碳；NAG酶：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；RBP：视黄醇结合蛋白；AKP：碱性磷酸酶

表4 18例患者随访情况及末次随访检查

LdT：替比夫定；ETV：恩替卡韦；LAM：拉米夫定；TDF：替诺福韦酯；UA：尿酸；SCr:血清肌酐；AKP：碱性磷酸酶；ND：未查；NA：不适用；*：例4为停用TDF后相关指标，例11因病毒复制，停ADV后长期服用TDF

讨 论

ADV于2005年在我国上市，其作用温和、价格低廉、耐药变异率低，因而应用广泛。2014年国家食品药品监督管理局发布通报称，需警惕低剂量ADV引起低磷血症及骨软化症的风险。HO是一组以低血磷、骨骼矿化障碍为特点的代谢性骨病，文献报道多见于亚裔男性，年龄集中在40～60岁，多于ADV使用1年以上发生[12]，具有剂量依赖性、时间依赖性及可逆性[2,13]。目前认为该病的发生机制主要与肾小管损伤有关：肾小管上皮细胞膜人类阴离子转运蛋白1过表达或多重耐药蛋白2介导的转运收到抑制时，可导致肾近曲小管的药物浓度明显升高，造成线粒体功能异常，进而引起近曲肾小管重吸收功能障碍，出现低磷血症[4,6]。长期低磷血症可导致骨骼矿化障碍即HO，严重者可合并骨折[7-8]。肾活检病理以小管间质损伤为主[4,14]。

本文观察了12例ADV导致HO的患者，平均年龄48.1岁，男女比例2:1，均存在近端小管功能损害，表现为FS，平均服用ADV4.7年后出现骨痛，肾活检病理电镜下可见近端肾小管上皮细胞胞质内线粒体异常，与上述文献报道一致。据报道，有肾脏基础疾病或合并使用肾毒性药物时，更易发生HO[3]，本研究中有3例患者合并基础肾脏病，提示临床上这类患者应慎用ADV，并尽量避免与肾毒性药物并用。严重FS可以导致HO，低磷血症持续时间越长、程度越重，骨骼受累就越重[7]，但我们比较了12例合并HO的患者与6例未合并HO的患者，两组在低磷的严重程度上并未见明显差异。骨骼矿化过程复杂，除了钙、磷、骨基质及高度有序的调控因素外，还需合适的pH[15]，提示HO不仅与FS的严重程度有关，也可能受其它因素如酸碱度的影响。此外，两组在ADV服用时间剂量、尿检、年龄、性别等方面也未见差异，甚至未合并HO的患者服用ADV的时间相对更久，可能与个体差异及本研究样本量过少有关。

HO早期临床表现不典型，仅为SCr轻度上升及低磷血症等[16]。临床医师对该病认识不足，极易漏诊误诊。骨痛常为首发症状，且往往因为骨密度降低，容易误诊为骨质疏松症。本研究中，12例HO患者有10例因骨痛就诊，多被误诊为骨质疏松、骨关节炎等，确诊时骨痛病程已有1.0(0.6～2.0)年，提示这些患者的骨痛症状未能引起临床医师重视。本文发现HO患者的AKP显著高于无骨软化症的患者，且均出现影像学改变，提示对于长期服用ADV的患者，不仅要重视血磷及近端小管功能检查，还应重视骨痛症状、AKP及影像学检查。

ADV导致HO的治疗原则是停药，文献报道停药及补磷治疗后12～15周血磷即恢复正常，预后良好[2,6]。本文有10例患者停ADV后予补充磷酸盐、补钙及活性维生素D等治疗，骨痛迅速缓解，血磷也逐渐恢复正常，AKP及尿检等指标均同步减轻或恢复，提示该病可逆。虽然TDF的肾毒性明显低于ADV[17]，但是本文有2例改用TDF治疗的患者，仍存在骨痛、低磷血症等，在停TDF后上述症状改善。目前尚无恩替卡韦、拉米夫定及替比夫定等核苷类似物导致HO的报道。因此，对于临床上怀疑ADV、TDF等核苷酸类似物导致肾损害的患者，建议根据患者HBV耐药基因检测结果，换为相对安全的核苷类似物。

本研究属观察性研究，病例数较少，部分检查资料不完善，且对于相关机制未能做深入探讨，有待进一步深入研究。

小结:长期应用ADV可导致低磷性骨软化症，表现为骨痛、FS，临床上应重视AKP的监测及影像学检查，以免漏诊误诊。

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