MSCT多平面重组对梨状肌综合征诊断价值的探讨

伊静， 何绪成， 周广金

梨状肌综合征是指当梨状肌发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，肌间隙或肌上、下孔变狭窄，继而挤压从其间穿过的神经、血管而出现的一系列临床症状和体征，又称为梨状肌损伤综合征[1-3]。此疾病不易与其它原因引起的坐骨神经痛鉴别，故提高对疾病的诊断和鉴别诊断水平在临床上具有重要意义。国内关于此疾病CT表现的文献报道较少，本文旨在探讨MSCT多平面重组技术在诊断梨状肌综合征中的价值。

材料与方法

回顾性分析2012-2016年本院30例梨状肌综合征患者的骨盆MSCT资料。其中男12例、女18例，年龄22～69岁，平均(38±2)岁。患者均为单侧发病，局部压痛明显，直腿抬高试验阳性且在抬高角度>60°后疼痛减轻，梨状肌紧张试验阳性。所有患者经影像学检查排除腰椎间盘突出症、椎管狭窄症等原因造成的神经根受压。

图1 斜冠状面重组图像，显示梨状肌(黑箭)与坐骨神经(白箭)的关系为正常型。 图2 斜冠状面重组图像，显示坐骨神经与梨状肌的关系为变异型(Ⅱ型)，胫神经走行于梨状肌下孔(箭)，腓总神经走行于梨状肌肌间隙内(长箭)。 图3 斜冠状面重组图像；右侧(患侧)梨状肌明显厚于左侧，且其周围间隙模糊(短箭)，测量骨盆出口处双侧梨状肌的厚度。 图4 斜冠状面重组图像，测量梨状肌下孔矢状径的宽度。

通过PACS将患者骨盆薄层CT扫描图像传至AW4.6工作站，进入Reformat模式，对坐骨神经骨盆段进行多平面重组，采用软组织窗(窗宽350 HU，窗位50 HU)观察图像，具体步骤：①首先于患侧骨盆出口处找到坐骨神经，通过小角度旋转MPR图像，在同一平面最大程度地显示坐骨神经与梨状肌关系，同时尽可能在同一平面显示梨状肌下孔和坐骨切迹[4-5]；②适当的调整窗宽、窗位及视野来提高对坐骨神经显示的清晰度及对比度；③观察坐骨神经与梨状肌的关系并进行分型；④测量梨状肌出骨盆处的厚度与梨状肌下孔的宽度；⑤健侧重复以上步骤。

使用SPSS 23.0软件进行统计学分析，患侧组与健侧组间各指标的比较采用两独立样本t检验， 以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.坐骨神经与梨状肌关系

斜冠状面重组图像上坐骨神经与梨状肌、坐骨大切迹的关系均显示清晰。本组病例中，患侧：23例(23/30)坐骨神经总干在骨盆内显示为连续索条状影，走行于梨状肌下缘(图1)；7例坐骨神经在骨盆内分为胫神经和腓总神经，其中4例为胫神经走行于梨状肌下缘且腓总神经穿出梨状肌(图2)，1例为胫神经走行于梨状肌下缘且腓总神经走行于梨状肌上缘，2例为胫神经穿行出梨状肌且腓总神经走行于梨状肌上缘。健侧：29例(29/30)坐骨神经总干在骨盆内显示为连续索条状影走行于梨状肌下缘，1例坐骨神经在骨盆内分为胫神经和腓总神经，两个分支均沿梨状肌下缘走行。

2.梨状肌厚度及梨状肌下孔矢状径

正常梨状肌位于臀大肌深面，在斜冠状面重组图像上可同时显示双侧梨状肌，表现为自内上向外下走行的条带状肌肉组织影、轮廓清楚(图3)。外斜30°～40°并向头侧倾斜20°～35°的斜矢状面重组图像上可显示梨状肌下方坐骨大切迹的骨性结构和梨状肌下孔，其内可见坐骨神经走行(图4)。骨盆出口处梨状肌的厚度和梨状肌下孔矢状径宽度的测量结果见表1。结果显示，患侧梨状肌的厚度较健侧增大，且梨状肌下孔矢状径的宽度要小于健侧，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 患侧与健侧梨状肌相关测量值的比较 (mm)

讨 论

梨状肌是臀部中层的一块肌肉，起于第2～4骶椎前方，分布于小骨盆的内面，经坐骨大孔入臀部，止于股骨大转子后面。坐骨神经则部分沿梨状肌下缘走行，由梨状肌下孔穿出骨盆至臀部[6-7]。在正常情况下，坐骨神经不会受到梨状肌的压迫与异常刺激，但当坐骨神经与梨状肌关系发生变异时，特别是腓总神经高位分支并于梨状肌肌束间穿出或坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出时，由于运动时受压肌肉活动挤压，可能会产生特定的疼痛，另一方面，当梨状肌发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，此肌间隙或肌上、下孔变狭窄，坐骨神经受到刺激或营养血管淤血时也会产生一系列的临床症状[8]。梨状肌综合征在临床上相对多见，由于其症状与其他原因引起的坐骨神经症状相似，容易产生误诊。目前临床上诊断该疾病辅助检查方法主要是肌电图、CT和MRI：肌电图是通过肌肉-神经电位及波形的异常来诊断疾病，但是对于定位诊断具有很大的局限性，往往不容易与腰椎间盘突出或非梨状肌原因造成的坐骨神经痛而诱发的异常信号相鉴别；常规CT能够对比显示双侧梨状肌断层图像，但难以显示坐骨神经走行及与梨状肌的关系，同时难以测量骨盆出口处梨状肌厚度及梨状肌下孔矢状径宽度，诊断价值往往很局限；MRI具有多参数、多平面成像的特点，且DWI技术能较好地显示周围神经病变[9-10]，但是尚无法较好的地在同一层面显示坐骨神经与梨状肌的关系，同时由于检查时间长、费用高等因素，也不宜作为本病的首选检查方法。目前，随着多MSCT的普及，MSCT图像具有高分辨率、薄层厚及无间隙容积数据采集和重建的特点，薄层容积数据能够进行任意平面的图像重组，在不增加患者的检查时间及扫描次数的同时，能够完整地显示坐骨神经骨盆段及梨状肌的形态及两者的关系，能为临床诊断梨状肌综合征提供可靠的辅助依据。

本研究通过对30例经临床证实的梨状肌综合征患者的MSCT薄层图像采用多平面重组技术继续图像观察，能清除地显示坐骨神经与梨状肌之间的关系，并可测量患侧和健侧梨状肌走行于骨盆处的厚度及梨状肌下孔矢状径的宽度，方法简便易行，均获得了较为满意的图像。根据解剖观察，坐骨神经走行于骨盆的情况可分为6个类型：坐骨神经总干走行于梨状肌下缘(Ⅰ型)；胫神经走行于梨状肌下缘，腓总神经穿过梨状肌(Ⅱ型)；坐骨神经在骨盆内分为胫神经和腓总神经，两者同时经梨状肌下缘走行(Ⅲ型)；胫神经走行于梨状肌下缘，腓总神经走行于梨状肌上缘(Ⅳ型)；胫神经穿过梨状肌，腓总神经走行于梨状肌上缘(Ⅴ型)；腓总神经分为两支，一支走行于梨状肌上缘，另一支与胫神经共同走行于梨状肌下缘(Ⅵ型)。其中Ⅰ型最为常见，作为正常型，其它5型均属变异型[12]。本组30例患者中，患侧有7例(23%)为变异型，其中Ⅱ型4例、Ⅳ型1例、Ⅴ型2例而健侧则仅有1例(3%)为变异型(Ⅲ型)，患侧的变异型要明显多于健侧。进一步分析，患侧变异型主要发生在坐骨神经或分支走行于梨状肌肌间隙间(Ⅱ型、Ⅴ型)或者胫、腓总神经分叉后跨度较大(Ⅳ型)，这些变异容易在梨状肌运动或肿胀时产生神经卡压或刺激，而健侧变异型为胫、腓总神经高位分离，不容易产生梨状肌卡压，也从另一方面证实二者的发育变异是导致梨状肌综合征病因之一。30例患者中，患侧梨状肌骨盆出口处厚度为(17.62±3.39)mm，而健侧则为(14.28±3.32)mm，患侧要明显大于健侧(P<0.01)。其中，21例梨状肌增大、形态饱满，肌间脂肪间隙显示不清甚至消失，与周围结构的间隙也变窄、甚至显示不清，其中有1例在肌间隙周围出现少量积液；6例梨状肌厚度未表现出明显增大，但与健侧比较，肌间脂肪间隙显示不清；2例虽表现为厚度增加，但同时肌间脂肪间隙明显增大，且肌肉不饱满，均为60岁以上的患者，纠其原因，可能与年龄导致的肌肉退变和肌间脂肪填充有关；有1例未见明显的肌肉厚度及肌间隙形态的改变。本组研究中，梨状肌下孔矢状径宽度在患侧为(4.26±2.16)mm，健侧为(7.69±1.75)mm，患侧要窄于健侧(P<0.01)。梨状肌下孔矢径宽度与梨状肌厚度呈负相关关系，梨状肌厚度越大，梨状肌下孔矢状径宽度越小，可能与本病的发病机制中梨状肌肥大导致梨状肌下孔受压、变小有关。

总之，本研究结果显示MSCT多平面重组在梨状肌综合征的诊断中具有重要价值，且具有经济、无创、操作简单且实用性强的优点，为梨状肌综合征诊断提供了一项简便的辅助检查手段。

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