心脏起搏器安置术后沙袋压迫与弹力绷带压迫止血效果比较

刘菁晶 林文华 邸成业

置入永久起搏器是治疗严重缓慢性心律失常的一种有效措施，为微创手术，但起搏器囊袋出血是起搏器术后常见的并发症，严重者会导致二次手术清除血肿，并增加感染几率，增加患者痛苦。为预防囊袋出血传统的方法采用沙袋压迫，沙袋压迫方法止血效果已经得到证实[1]，但事实上由于手术伤口位置特殊，沙袋很难平稳放置，患者头部活动受限，卧床时间长，由于制动所致颈肩痛发生较多，影响患者舒适度，采用弹力绷带加压包扎压迫止血方法可避免上述缺点。笔者比较此两种方法下的出血及血肿发生率，旨在寻找新的术后预防血肿方法提高患者舒适度。

1 资料与方法

1.1病例 入选从2015年1月1日至2016年12月31日所有行永久起搏器置入术患者共301例，年龄(67.1±10.5)岁，男134例，女167例。其中起搏器(包括单腔、双腔和三腔起搏器)置入术患者共275例，置入性心脏转复除颤器(包括单腔、双腔和三腔埋藏式心脏转复除颤器)置入术患者共26例。随机分为沙袋压迫组(沙袋组)和弹力绷带压迫组(绷带组)。 两组一般情况及口服抗凝、抗血小板药物情况无差异(P>0.05)。见表1。

1.2方法 所有患者均采用左或右锁骨下静脉穿刺入路行心脏起搏器安置术，常规左或右锁骨下1.5 cm处横向切口切开皮肤5～6 cm，电刀切开皮下组织，根据心脏起搏器容积钝性分离制作起搏器囊袋，

表1 两组间基线资料比较

注：ICD=埋藏式心脏转复除颤器，括号内为百分比(%)

彻底电凝止血，常规置入起搏器电极导线并固定，心房电极优先使用被动电极，术中遇置入困难不能稳定固定在右房耳者更改为主动螺旋电极，心室电极均采用主动固定螺旋电极，电极导线与脉冲发生器连接并置入囊袋后，间断贯穿缝合真皮深层及皮下组织后，应用输液贴粘合皮肤，最后应用3M透气敷贴覆盖输液贴。此后按手术先后顺序参照随机数表法随机分为两组。沙袋组，应用500 g沙袋压迫伤口敷贴6 h，患者需卧床以防止沙袋滑落。绷带组，应用15块常规止血纱布，总厚度约4～5 cm置于伤口敷料贴上方，应用两根10 cm×35 cm弹力绷带交叉绷紧伤口纱布(图1)以起到压迫止血作用，术后患者无需卧床，可自由活动。24 h后撤除弹力绷带。两组均于术后7 d换药。观察两组7天内伤口周围皮下瘀血(以皮下瘀血范围超过腋前线为有意义计数)、一般囊袋血肿(无需手术清创止血)、严重囊袋血肿(囊袋张力高需要二次手术清创止血)以及颈肩背痛的例数，同时观察两组导线脱位情况。以心房或心室阈值不正常升高和影像学导线偏离原置入部位并需要二次手术导线复位则判定为导线脱位。

图1 弹力绷带十字交叉包扎

2 结果

两组伤口周围皮下瘀血、一般囊袋血肿、严重囊袋血肿发生情况无差异，但沙袋组颈肩背痛发生率明显高于绷带组(P<0.01)，见表2。

沙袋组有2例患者导线脱位，其中1例为冠状动脉搭桥术后，病窦综合征患者，于双腔起搏器置入术后第3天心房导线脱位予以重新手术更换心房主动电极；1例为高龄慢快综合征，阵发性心房颤动患者，术后3个月心房导线脱位予以重新手术更换心房主动电极。绷带组1例心功能不全，完全性左束支传导阻滞患者置入三腔起搏除颤器患者术后6个月心房导线脱位予以重新更换心房主动电极。两组心房导线脱位情况无差异，两组心室主动导线脱位率0。

表2 两组间并发症比较/例

注：括号内为百分比(%)；与沙袋组比较，*P<0.01

口服抗血小板/抗凝药、除颤器置入是术后出现出血并发症的独立危险因素。见表3。

3 讨论

起搏器置入术为治疗严重缓慢性心律失常的有效措施，作为微创手术，应该具备患者痛苦小、手术简单的特点，但由于起搏器置入术为器械置入过程，需要制作囊袋，分离和制作囊袋后囊袋内空腔较多，容易出现囊袋内渗血，严重会出现血肿，血肿处理不当会引起囊袋感染，并引发一系列严重后果。为防止囊袋出血，传统的方法采用沙袋压迫的方法，其安全性已经得到证实[1]。但沙袋压迫法易引起胸闷、气促等不适，并且存在沙袋易移动、松动、脱落的情况[2]，使得患者需要颈肩制动且保持紧张状态，增加患者痛苦。本研究采用弹力绷带加压包扎的方法，弹力绷带下垫纱布不仅具有增加压迫力度的作用，更能使起搏器脉冲发生器与周围组织紧密接触，缩小起搏器周边空隙，促使渗血毛细血管闭合，有利于伤口愈合。对于接受起搏器更换手术和置入主动螺旋电极的患者，术后不必卧床，可自由活动，减少了患者痛苦，研究结果显示弹力绷带组患者的颈肩背痛发生率明显低于沙袋压迫组，而出血并发症并不增加。由于主动螺旋电极的广泛应用，术后无需严格卧床制动的情况下，电极脱位的并发症发生率也不高于需要严格制动的沙袋压迫组。

表3 总出血并发症多因素Logistic回归分析

本研究结果显示，口服抗血小板、抗凝药物和置入除颤器(由于除颤器体积较大)为术后出血并发症发生的独立危险因素，针对此类患者可适当延长弹力绷带压迫时间或采用弹力绷带包扎同时间断沙袋压迫的方法，或可减少此类患者出血并发症发生率。另外，本中心还采用在术中渗血较多的患者最后一针皮肤缝合前在囊袋内注射凝血酶的方法，也能有效减少术后血肿发生率。

1 侯子山，邵明风，徐同龙，等. 沙袋压迫对防止起搏器术后囊袋出血的实际疗效观察[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，1999，(13)1：7

2 华伟. 临床实用心脏起搏技术[M].北京：人民卫生出版社，2012：96