植入埋藏式心脏转复除颤器患者室性心律失常发生的多因素分析

陆秋芬 孙健 王君 张澎湃 李毅刚

MADIT-I、MADIT-II、SCD-HeFT等研究已证实了埋藏式心脏转复除颤器(implantable cardioverter defibrillators，ICDs)能降低心力衰竭(简称心衰)患者全因死亡率[1-2]。对威胁生命的室性心律失常，ICD作为心脏猝死的二级预防；对心脏猝死高危患者，ICD作为心脏猝死的一级预防。对植入ICD 患者的长期随访研究中提示，只有1/3的患者经历了一些室性心律失常而启动了ICD治疗。那如何鉴别出这部分室性心动速/心室颤动(简称室速/室颤)发生的高危人群呢？仍需要对ICD植入患者作多中心、大样本随访研究。笔者对本院植入ICD或者心脏再同步化治疗除颤(CRTD)患者作长期随访并作了回顾性分析和总结。

1 资料与方法

1.1研究对象 2008年1月至2014年12月在本院植入ICD/CRTD 患者51例，男性35例，女性16例，年龄[61.0±12.7(20～84)]岁。左室射血分数(LVEF)0.45±0.15。其中缺血性心肌病10例，扩张型心肌病22例，肥厚性心肌病1例，致心律失常右室发育不良2例，致密化不全心肌病1例，长QT 综合征1例，无器质性心脏病自发性室速11例，Brugada综合征3例。ICD植入适应证：一级预防18例，二级预防33例。单腔ICD 28例，双腔ICD 3例，CRTD 20例。51例随访(39.4±22.3)个月，有19例ICD/CRTD记录到持续性室速和或快室速、室颤，为室性心律失常组；32 例患者ICD/CRTD未记录到持续性室速和或快室速、室颤事件，为非室性心律失常组。二组患者的年龄、临床特征、随访时间无统计学差异(P>0.05)，而在术后LVEF、心衰/心律失常再住院率、ICD一级预防、二级预防、室速导管消融术方面有统计学差异。见表1。

1.2ICD/CRTD诊断与治疗参数设置 ICD/CRTD对室性心律失常诊断的标准：室颤区(VF)频率>280 ms(214 bpm)，首次识别标准18/24个，再识别 12/16个。快室速区(FVT)的频率为>320 ms(188 bpm)，通过VF区；室速区(VT)的频率400～320 ms(150～188 bpm) 首次识别标准16个，再识别 12个。ICD /CRTD治疗时机的设置为：对于血流动力学稳定的室速区(频率在150～188次/分)先给予3阵抗心动过速起搏(ATP)治疗，再低能量转复(CV)，再高能量(CV)转复。对于FVT(频率在188～214次/分)给予ATP1～2阵治疗，无效则给予电击，VF设置为>214次/分给予高能量的电击。

1.3统计学处理 资料处理采用SPSS16.0软件，计量资料用均数±标准差表示，采用方差分析，计数资料用例数和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析用logistic回归分析，以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1二组患者相关指标的比较 见表1。

2.1ICD/CRTD记录的室性心律失常发生情况 有19例(37.3%)记录到室速/快室速/室颤的患者，其中室速5例，快室速3例，室速和快室速7例，快室速和室颤4例。其中发生了403次持续性室速(150～188 bpm)，第一次发生事件的平均时间为(6.8±4.9)个月，对403次室速治疗，其中390次ATP治疗成功，其余13次低能量转复成功。经历了83次快室速(>188 bpm)，其中25次ATP治疗有效，58次电击转复成功，第一次出现事件的时间(8.3±5.1)个月。ICD/CRTD记录到室颤区事件11次，并电击成功转复，第一出现事件的时间为(4.8±4.8)个月。有3例患者经历了室速电风暴，其中1例是缺血性心肌病，接受了2次导管消融而终止；1例是扩张型心肌病，NYHA Ⅲ级，反复电击，因心衰死亡；另1例自发的快室速发作，经胺碘酮、美西律、β受体阻滞剂等药物控制电风暴。在非室性心律失常组，有1例发生了ICD误放电，经分析其原因为T波过感知，经程控感知灵敏度后，未再发生此种情况。在19例室性心律失常组，17例经历了 ICD的恰当电击治疗，ICD恰当电击率33%。ICD误电击率2%(1例)。

2.2室性心律失常的预测因素 对术后发生的室速/室颤作多因素分析，以室性心律失常为自变量，年龄、性别、缺血性心肌病、心梗病史、LVEF(基础、6个月、12个月)、CRTD、可达龙、β受体阻滞剂、二级预防为因变量，作多元logistic回归分析，结果提示植入ICD后室性心律失常的发生与术后12个月的LVEF值显著相关(r=0.149，P=0.047，表2)，与年龄、性别、缺血性心肌病、心梗病史、LVEF(基础、6个月)、CRTD、药物、二级预防无相关。术后12个月LVEF值的显著提高可减少室性心律失常的发生。

2.3术后住院/死亡发生的预测因素 对临床事件(死亡/再住院)作多因素分析，以术后住院/死亡为自变量，年龄、性别、缺血性心肌病、心梗病史、LVEF(基础、6个月、12个月)、CRTD、可达龙、β受体阻滞剂、二级预防、室性心律失常为因变量，作多元logistic回归分析，结果提示置入ICD术后住院/死亡的发生与缺血性心肌病(r=17.643，P=0.045，表3)、可达龙(r=14.672，P=0.013，表3)、室性心律失常(r=21.561，P=0.046，表3)显著相关，与年龄、性别、心梗病史、LVEF(基础、6个月、12个月)、CRTD、β受体阻滞剂、二级预防无相关。缺血性心肌病及术后室性心律失常的发生会增加患者ICD植入术后住院/死亡的发生，而可达龙可有效降低住院/死亡率。

表1 二组患者临床特征比较

注：A组：室性心律失常组；B组：非室性心律失常组。括号内为百分数；心梗=心肌梗死

表2 室性心律失常的多因素分析

表3 术后住院/死亡发生的多因素分析

3 讨论

对威胁生命的室性心律失常，ICD作为心脏猝死的二级预防，对心脏猝死高危患者，ICD作为心脏猝死的一级预防。MADIT-II, SCD-HeFT等研究已证实了ICD能降低心衰患者的全因死亡，降低心脏猝死。对ICD患者长期随访研究中，提示约1/3患者经历恶性室性心律失常的风险，有相当一部分经历了一些不良事件，如ICD不当电击而心衰恶化、装置相关的并发症、心理问题等[1-3]。因此有必要根据临床因素来筛选出ICD/CRTD术后恶性室性心律失常的高危人群，使ICD/CRTD 的益处最大化。我们对51例ICD/CRTD植入患者(39.4±22.3)个月的随访，19例(37.3%)发生了室速/室颤并启动了ICD/CRTD治疗， ICD误电击率1例(2%)。而在MADIT-II, SCD-HeFT、DEFINITE研究中ICD恰当治疗率分别是14%、22%、18%，不恰当电击率分别为12%、17%、21%[1-2,4]。本研究结果ICD恰当治疗率高，误电击率低，这可能研究随访时间短以及ICD二级预防患者(84%)多有关。但ALTITUDE 随访5年临床研究，得出ICD恰当电击率37%，不恰当电击率43%[5]。在MADIT II研究中已证实了左室功能障碍即LVEF值与室性心律失常、ICD治疗相关。因此左室收缩功能的改善将减少室性心律失常发生和降低ICD 治疗率。Verma等[6]一项回顾性多中心研究报道了扩张型心肌病患者ICD植入后1年，LVEF提高>0.35的患者比例为12%，而在Grimm等[7]报道LVEF改善率达24%,随访74个月，结果发现LVEF 未改善组的总死亡率高，早期二组ICD恰当治疗率相同，而以后随着LVEF提高ICD恰当治疗率每年减少1%左右。在本研究中，室性心律失常组术后6、12个月LVEF提高低于无室性心律失常组(P=0.004,P=0.003)，因心衰/室性心律失常再住院事件发生率高(P=0.005),进一步作了多因素分析发现，术后LVEF的改善，将会减少室速/室颤的发生。对ICD/CRTD患者生存率研究中除了LVEF值有关外，还与其他诸多因素有关，如高龄>80岁、肌酐>1.8 mg/dl、纽约心功能(NYHA)Ⅲ或Ⅳ级，具有二个危险因素以上，1年死亡率为21%[8-9]。本研究对术后再住院/死亡率作了多因素分析，与缺血性心肌病、可达龙、室性心律失常显著相关，而与年龄、性别、心梗病史、LVEF、CRTD、β受体阻滞剂不相关。β受体阻滞剂已被证明能降低心衰的死亡率、减少室性心律失常的发生，而本研究得出相反的结果，可能与研究患者的β受体阻滞剂长期规律使用率过低有关。本研究结论是术后12个月LVEF值的显著提高可减少室性心律失常的发生，缺血性心肌病及术后室性心律失常的发生会增加ICD/CRTD植入患者术后住院/死亡的发生，而可达龙可有效降低住院/死亡率。

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7 Grimm G, Timmesfeld N, Efimova E, et al. Left ventricular function improvement after prophylactic implantable cardioverter-defibrillator implantation in patients with non-ischaemic dilated cardiomyopathy[J].Europace,2013,15:1 594

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