选择性参保计算机审计方法与实例

■陈晓琼

由于企业除了缴纳职工医保外，按政策要求还需负担养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险以及住房公积金的缴纳。受金融危机、人力资源成本上升过快等诸多因素影响，参保企业负担较重，因此有些企业特别是私企，往往利用各种政策漏洞来变相降低“五险一金”的缴费负担。

人们通常所称的“选择性参保”是指有些用人单位抓住“五险”单独征缴、办理这一“漏洞”，仅为职工办理养老、医疗等“两险”甚至“一险”，通过选择性参保，节省成本。这个问题在各个信息系统数据收集完整的情况下，利用计算机审计是比较容易查出来的。这里笔者要提出另一个选择性参保的审计思路，即有些企业采用漏报、瞒报职工人数选择老弱病残者参保而其他人不参保，甚至吸收迫切需要职工医保高额医保报销（相对与城镇居民医保及新农合来说）的非企业员工挂靠参保。

鉴于我国县域经济竞争的现状，各地对营造有竞争力的招商引资环境异常重视。因此国家规定的“五险一金”缴交政策，各地方往往执行得较为宽松。而部分企业也往往钻地方政府政策执行宽松的空子，采取了漏报、瞒报职工人数等各种显性、隐性的逃费行为，造成基金当期收入的不足以及远期积累机制的弱化，而逃费又引起医保低征缴率和高缴费率的恶性循环，影响了医保基金的筹集，给职工医保基金带来巨大的财务风险。对于偷逃医保缴费义务的行为打击不严格，一定程度上加重了合法纳税者的负担，影响了医保基金的社会信誉。

一、审计思路

本审计方法是通过医保信息管理系统审查单位的参保人员使用医保统筹基金比率较高的疑点问题。通过医保信息管理系统提供的业务数据，筛选参保人员使用医保统筹基金比率较高的单位，重点检查该部分企业是否存在漏报、瞒报参保人员甚至吸收非企业员工挂靠参保等违规行为，提请医保中心根据现状研究以对。

二、审计方法和步骤

步骤一，采集整理相关业务数据。本次审计提取的数据表及字段依托2016年全国医疗保障资金审计时审计署的提取要求从职工医保部门提取命名为《城镇职工基本医疗保险医院住院结算单》及《城镇职工基本医疗保险医院门诊结算单》的数据表，分别记录着参保人员每次住院出院及门诊就诊的信息记录，这里选取2015年度的数据并分别将其命名为《SBJXXC.YB_YYZYJSD_2015医院住院结算单》及《YB_YYMZJSD_2015医院门诊结算单》；提取命名为《城镇职工基本医疗保险参保单位基本信息表》的数据表，这里将其命名为《YB_CBDWXX参保单位信息》。三表均以“单位名称”字段进行关联；提取命名为《城镇职工基本医疗保险参保人员基本信息表》的数据表，这里将其命名为《YB_CBRYXX参保人员信息》，与《YB_CBDWXX参保单位信息》表以“参保单位编号”字段进行关联。

该计算机审计方法所需数据资料及其主要字段如下：

1.《城镇职工基本医疗保险医院住院结算单》[SBJXXC.YB_YYZYJSD_2015医院住院结算单]：[所属地区代码]，[单据号]，[医院名称]，[入院时间]，[出院时间]，[社会保障卡号]，[姓名]，[身份证号]，[人员性质]，[单位名称]，[总费用]，[性别]，[年龄]……

2.《城镇职工基本医疗保险参保单位基本信息表》[YB_YYMZJSD_2015医院门诊结算单]：[所属地区代码]，[医院名称]，[社会保障卡号]，[姓名]，[身份证号]，[人员性质]，[单位名称]，[就诊日期]，[总费用]，[性别]，[年龄]……

3.《城镇职工基本医疗保险参保单位基本信息表》[YB_CBDWXX参保单位信息]：[所属地区代码]，[社保经办机构名称]，[参保单位编号]，[单位名称]，[参保状态]……

4.《城镇职工基本医疗保险参保人员基本信息表》[YB_CBRYXX参保人员信息]：[所属地区代码]，[社保经办机构名称]，[参保个人编号]，[参保单位编号]，[身份证号]，[姓名]，[性别]，[人员状态]……

步骤二，统计单位的实际参保人数。先将《YB_CBRYXX参保人员信息》与《YB_CBDWXX参保单位信息》两表关联统计出各单位的实有参保人数，生成临时新表《单位人数表》，语句如下：

步骤三，将医保统筹基金使用人员名单进行合并。由于职工医保只允许住院及特殊门诊能够使用统筹基金，因此将《医院住院结算单》及《医院门诊结算单》中医保统筹基金使用人员名单进行重合并，生成临时新表《统筹报销人员名单》。语句如下：

步骤四，统计单位参保人员医保统筹基金的使用比率。将《统筹报销人员名单》与《单位人数表》进行关联，统计出各单位年度使用统筹基金的人数占各单位总人数的比例。重点关注住院比率较高的企业单位，是否存在瞒报职工人数以及非企业员工挂靠参保的问题，语句如下：

命令运行结果如下：

步骤五，调阅档案，落实审计疑点。对上述数据进行分析，生成审计疑点数据，送城镇职工医保进一步核实。

三、项目实施的效果

科学技术的日新月异，带来的是“数据化”的全新时代，信息技术已经渗透到各行各业。高度数据化使审计工作环境也发生了变化，能否突破传统的手工审计方式，顺应高速发展的“大数据”时代的全新审计方式，是目前审计人员面临的最大挑战。此次审计充分展现出数据挖掘技术在审计过程中所发挥的重要作用，已成为审计人员不可缺少的一项技能。审计发现参保单位大量存在参保人数只有一两个参保人员的异常现象，经延伸审计发现有些企业存在非企业员工挂靠参保的违规行为。审计人员针对发现的问题，深入分析原因，提出了切实可行的审计意见和建议，对于完善医保监管，起到了推动促进作用。