血清降钙素原与C反应蛋白对于急性胆管炎的临床价值

白锦峰 陈见中 陈章彬 滕毅山

急性胆管炎(acute cholangitis，AC)是临床上较为常见的胆道感染性疾病，常见原因是胆总管结石或肿瘤引起的胆道梗阻，严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎，引起感染性休克、全身多器官功能衰竭，甚至导致死亡。因此加强对AC的早期检测，以及提高其诊断的准确率，对治疗AC有着重要的意义。大量研究发现，在急性感染时血清降钙素原(procalcitonin，PCT)和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)明显增高，其已在细菌所致的败血症、肺部感染、尿路感染、骨科感染、儿科细菌性、脑膜炎等系统感染中得到了广泛的应用，但其在消化道感染的研究中较少[1-3]。因此，本研究对不同程度AC病人血清中的PCT、CRP水平进行检测，并以患有胆管结石但无感染者作为对照，意在明确PCT及CRP指标检测的临床价值。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2016年3月至2017年7月我科76例AC病人的临床资料，将其作为AC组，其中男性42例，女性34例，年龄29～75岁，平均(53.6±13.7)岁；轻度42例，中重度34例。AC组中均患有胆管结石。另选取同期患有胆管结石但无感染者72例作为对照组，其中男性40例，女性32例。年龄21～79岁，平均(51.6±12.9)岁。对比分析两组性别、年龄、病因等资料，P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

二、病例纳入标准及分级标准

1.AC组 根据胆管炎相关诊断标准[4]，病人入院后完善相关检查，①临床表现均有腹痛、黄疸、发热、寒战等症状；②实验室检查示白细胞计数(WBC)、胆红素升高，肝功能有异常；③影像学提示有病因学依据(结石、梗阻等)。同时排除合并相关肝肾病变、伴随其他部位感染及精神疾病；排除其他疾病引起的急性胆管炎；排除肝胆胰恶性肿瘤性疾病；无严重合并症。

2.对照组 病人入院后完善相关检查，①临床表现均有腹痛、黄疸，但无发热、寒战等症状；②实验室检查示胆红素升高，肝功能有异常；③影像学提示有病因学依据(结石、梗阻等)。同时排除肝、肾、心、脑等相关合并症；排除全身感染性疾病；排除肝胆胰等相关肿瘤性疾病。

3.AC严重程度分级标准 中重度AC(其中符合下述①～③中的2项及以上可为中度AC，伴有④～⑨中的1项或以上为重度AC)：①高热≥39 ℃；②WBC>10×109/L或<4×109/L；③总胆红素>85.5 mmol/L；④神经中枢系统异常；⑤呼吸衰竭：氧合指数小于300 mmHg；⑥循环衰竭：需要>5 μg/kg的肾上腺素维持低血压；⑦肝衰竭：全身皮肤出现出血点或皮下淤斑凝血酶原-国际标准化比值(PT-INR)>1.5；⑧肾衰竭：少尿，肌酐>2 ml/s；⑨休克。轻度AC：确诊为AC但各项指标在中重度AC以下。按此分级标准，轻度为42例，中重度为34例。

三、检验指标

AC组病人入院后24 h内采集空腹静脉血待检，PCT采用免疫荧光法检测，CRP采用免疫比浊法检测。对照组在以相同的方法测定PCT及CRP水平。AC组入院后予以广谱抗生素治疗，后根据其血培养结果更换抗生素。每天复查一次PCT及CRP。

四、统计学方法

利用SPSS(21.0版)软件分析数据，定性资料采用χ2检验，定量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。另为评价PCT及相关指标对AC严重程度的鉴别，绘制了受试者工作特征曲线(ROC曲线)并且计算其曲线下面积(AUC)

结 果

一、比较两组PCT及CRP水平

治疗前AC组PCT及CRP水平明显高于对照组，P<0.001，差异有统计学意义，见表1。

表1 治疗前两组PCT及CRP水平比较±s)

二、比较不同严重程度AC组病人PCT及CRP水平

根据上述严重程度分级标准，比较不同严重程度AC组病人PCT及CRP水平，轻度组的PCT、CRP水平明显低于中重度组，P<0.001，差异有统计学意义，见表2。

表2 不同程度AC组病人PCT及CRP水平比较±s)

三、比较治疗前后AC组病人PCT及CRP水平

将所有AC病人入院后均行头孢三代及喹诺酮类抗生素静滴抗感染治疗，其中68例病人行内镜下鼻胆管引流术或内镜下胆总管取石术，8例病人由于胆总管结石较难取出行开腹胆道取石术。比较治疗前后AC组病人PCT及CRP水平，治疗后的PCT、CRP水平相对于治疗前PCT、CRP水平有明显下降，P<0.001，差异有统计学意义，见表3。

表3 AC组病人治疗前后PCT及CRP水平比较±s)

四、比较不同严重程度AC病人PCT及CRP的ROC曲线

对中重度AC病人与轻度AC病人PCT及CRP的ROC曲线分析可见，其AUC分别为0.81(95%CI：0.86～0.94)、0.64(95%CI：0.63～0.77)，可见对于AC的早期诊断以及严重程度评估中，PCT均具有更好的效应，见表4。

表4 中重度AC病人与轻度AC病人PCT及CRP的ROC曲线分析

讨 论

AC是胆道内发生急性炎症的临床症状，病人经常会有胆道梗阻，这种情况下胆管内细菌明显增殖以及胆管内压增加会导致血液中细菌或内毒素的回流。根据2013年东京急性胆管炎指南和急性胆囊炎(TG13)，AC病人的死亡率为2.7%～10.0%，严重胆管炎病人接近20.0%，胆道感染病人菌血症病死率为9%～11.7%[5-8]。所以AC的病情相对较为凶险，严重的甚至可以危及病人生命。因此，为了更精确地预测及诊治AC，建立可用于早期评估疾病的新生物标志物是必不可少的。早期胆道细菌感染的诊断包括临床检查和CRP、WBC、红细胞沉降率等实验室指标的综合判断, 但这些指标对于早期诊断缺乏特异性[9]。

近年来，PCT的生物学意义逐渐显现，并且逐渐确立了对于细菌、寄生虫和真菌感染特异性血清标志物的地位。PCT的使用可以追溯到1992年，Nylen等[10]将其作为烧伤病人炎症标志物的意义。PCT作为降钙素前体主要由甲状腺C细胞分泌合成，其在健康个体中的浓度非常低(<0.1μg/L)，且具有较好的稳定性。当机体感染后，PCT在内毒素等细胞因子的诱导下，2～3h开始升高，并6～24h内逐渐达到峰值且可维持高水平。全身细菌感染时血清PCT显著升高，是细菌感染诊断的一个可靠指标[11-12]。CRP是一种非特异的炎症标志物，它是在机体受到感染或组织损伤时由肝脏合成的一种急性期反应蛋白，其在正常人体内的水平也很低(0.068～8.2mg/L)。CRP在机体发生细菌感染时2h内即可升高，且可在24～48h内升到峰值。但有研究发现，而CRP易受细菌感染以外的其他因素影响，在机体受到介入操作或手术等影响时，可能会有所上升[13-15]。从机体感染产生炎性反应早期阶段，PCT在血液浓度的升高比CRP早。且由于PCT半衰期较长，其高浓度维持时间也相对较长[15]。

本文通过对76例AC病人以及72例患有胆管结石但无感染者的研究，结果表明AC病人血液中的PCT及CRP均明显高于患有胆管结石但无感染者(P<0.001)，说明PCT及CRP可以对AC做出早期监测。再者，通过对AC病人严重程度的分级，可以看出轻度AC病人PCT及CRP水平明显低于中重度AC病人，AC病情越严重，血清中PCT及CRP水平越高，呈正相关，可见PCT及CRP均可在一定程度上反映AC的严重程度。其次，通过AC病人治疗前后的比较，其PCT及CRP有明显地下降，这表明PCT及CRP水平的变化在一定程度上可作为治疗效果评估的指标。最后，在ROC曲线分析中，可以看出PCT的AUC明显大于CRP，其灵敏度及特异性也高于CRP，这是由于PCT在早期血液浓度升高快，且维持时间较长。可见PCT对于AC早期诊断以及病情严重程度的评估具有更大的优势。理想情况下，诊断AC严重程度的炎症标志物的选取应该遵循方法简单、价格便宜、具有高灵敏度和特异性、且必须和感染程度相关等原则。近年来，PCT已被作为急诊感染病人的一项高敏感性及高特异性的指标[17-19]。此外，PCT被列入“拯救脓毒症运动：国际重症感染和感染性休克管理指南”对于严重感染的诊断标准。由此可看出，在诊断AC及其严重程度评估方面，PCT具有更高的价值。评估出严重程度后，对于中重度AC病人出现器官功能衰竭以及血流动力学障碍时应尽早行开放式手术或内镜治疗，而轻度AC病人可以酌情给予抗生素、护肝等治疗后再进行下一步治疗措施[20-21]。

综上所述，病人血清中的PCT及CRP水平对AC病人的早期诊断有很大帮助，并且根据其水平动态变化可以对临床治疗的效果进行有效评估。其中PCT可以作为评价AC严重程度的重要参数，具有更高的敏感度和特异性，在AC病人的诊治中发挥着重要的作用，在临床分析中应予以重视。

1Christ-CrainM,Jaccard-StolzD,BingisserR,etal.Effectofprocalcitonin-guidedtreatmentonantibioticuseandoutcomeinlowerrespiratorytractinfections:cluster-randomised,single-blindedinterventiontrial.Lancet, 2004,363: 600-607.

2MeynaarIA,DroogW,BatstraM,etal.IncriticallyIllpatients,serumprocalci-toninismoreusefulindifferentiatingbetweensepsisandSIRSthanCRP,Il-6,orLBP.CritCareResPract,2011, 2011: 594645.DOI: 10.1155/2011/594645.

3vanNieuwkoopC,BontenTN,van'tWoutJW,etal.Procalcitoninreflectsbacteremiaandbacterialloadinurosepsissyndrome:aprospectiveobservationalstudy.CritCare,2010,14:R206.DOI: 10.1186/cc9328.

4 范迪欢，邬善敏.血清降钙素原对急性胆管炎病情早期诊断及预后评估的临床价值.临床急诊杂志,2017,18:1009-5918.DOI：10.13201/j.issn.1009-5918.2017.04.005.

5KimuraY,TakadaT,StrasbergSM,etal.TG13currentterminology,etiology,andepidemi-ologyofacutecholangitisandcholecystitis.JHepatobiliaryPancreatSci,2013,20:8-23.DOI:10.1007/s00534-012-0564-0.

6TsuyuguchiT,SugiyamaH,SakaiY,etal.PrognosticfactorsofacutecholangitisincasesmanagedusingtheTokyoGuidelines.JHepatobiliaryPancreatSci,2012,19:557-565.DOI: 10.1007/s00534-012-0538-2.

7OrtegaM,MarcoF,SorianoA,etal.Epidemiologyandprognosticdeterminantsofbacter-aemicbiliarytractinfection.AntimicrobChemother,2012,67:1508-1513.DOI：10.1093/jac/dks062.

8LeeCC,ChangIJ,LaiYC,etal.Epidemiol-ogyandprognosticdeterminantsofpatientswithbacteremiccholecystitisorcholangitis.AmGastroenterol,2007,102:563-569.

9BatesDW,SandsK,MillerE,etal.Predictingbacteremiainpatientswithsepsissyndrome.AcademicMedicalCenterCon-sortiumSepsisProjectWorkingGroup.JInfectDis,1997,176:1538-1551.

10NylenES,AlarifiAA.Humoralmarkersofseverityandprognosisofcriticalillness.BestPractResClinEndocrinolMetab, 2001,15:553-573.

11DandonaP,NixD,WilsonMF,etal.Procalcitoninincreaseafterendotoxininjectioninnormalsubjects.ClinEndo-crinolMetab,1994,79:1605-1608.

12 李翠萍,钱素云.降钙素原在危重症监护中的研究进展.国外医学儿科学分册,2004,31:84-86.

13NematiHB,HayatollahG,NikshoarM,etal.Liverhydatidcystandacutecholangitis:acasereport.ActaMedIran,2016,54:286-288.

14 卢世云,林志辉,潘秀珍.降钙素原、C反应蛋白与急性胰腺炎炎症程度和预后的关系.中国临床保健杂志，2013,16:578-585.

15 周青,谭德明,易钊泉,等.血清降钙素原、内毒素和常用炎症指标结合MELD评分对慢性重型肝炎预后价值的评价.中南大学学报(医学版),2013,38:388-394.DOI:10.3969/j.issn.1672-7347.2013.04.009.

16NylenES,AlarifiAA.Humoralmarkersofseverityandprognosisofcriticalillness.BestPractResClinEndocrinolMetab, 2001,15:553-573.

17Gomez-Zorrilla.S,MorandeiraF,CastroMJ,etal.A-cuteinflammatoryresponseofpatientswithpreudomonasaeruginosainfections;aprospectivestudy.MicrobDrugResist,2017,23:523-530.DOI: 10.1089/mdr.2016.0144.

18ShinyaS,SasakiT,YamashitaY,etal.Procalcitoninasausefulbiomarkerfordeterminingtheneedtoperformemergencybiliarydrainageincasesofacutecholangitis.HepatobiliaryPancreatSci,2014,21:777-785.DOI:10.1002/jhbp.132.

19SakamotoY,InoueS,IwamuraT,etal.Usefulnessoftheendotoxinactivityassaytoevaluatethedegreeoflunginjury.YnoseiMedJ,2014,55:975-979.DOI:10.3349/ymj. 2014.55.4.975.

20ShinyaS,SasakiT,YamashitaY,etal.Procalcitoninasausefulbiomarkerfordeterminingtheneedtoperformemergencybiliarydrainageincasesofacutecholangitis.JHepatobiliaryPancreatSci,2014,21:777-785.DOI:10.1002/jhbp.132.

21SunZ,ZhuY,ZhuB,etal.ControversyandprogressfortreatmentofactuecholangitisafterTokyoGuidelines(TG13).BiosciTrends,2016,10:22-26.DOI: 10.5582/bst.2016.01033.