开放和腹腔镜手术治疗成人腹股沟疝的临床应用

杨联国 高永霞

腹股沟疝是一种常见的普外科疾病，占所有疝类疾病的90%以上，中青年及老年男性为该病的高发人群。成人腹股沟疝治疗以手术为主，张云等[1]研究表明开放式无张力疝修补术是治疗成人腹股沟疝的主要术式，疗效确切，广泛应用于临床治疗。近年来随着微创外科技术的发展，创伤小、住院时间短的腹腔镜疝修补术如经腹腔腹膜前疝修补术、完全腹膜外修补术逐渐应用于临床并取得积极疗效。目前我院主要采用开放式无张力疝修补术、经腹腔腹膜前疝修补术进行临床治疗，但医学上对于腹腔镜疝修补术、开放式无张力疝修补术的临床选择尚无明确定论[2]。本研究结合我院实际情况，以我院2014年3月至2016年3月普外科收治的120例成人腹股沟疝病人为研究对象，比较开放式无张力疝修补术、经腹腔腹膜前疝修补术在成人腹股沟疝中的临床应用，为临床优化治疗提供参考，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年3月至2016年3月襄阳市中心医院北区普外科收治的120例成人腹股沟疝病人为研究对象，将其分为开放组和腹腔镜组，各60例。纳入标准：①典型成人腹股沟疝依据病史、症状和体格检查确诊，诊断有困难辅助B型超声、MRI检查确诊；②年龄>18岁。排除标准：①肥胖；②有腹部手术史；③存在引起腹内压增高因素，如严重腹水、前列腺肥大等。开放组：男性52例(86.67%)，女性8例(13.33%)；年龄25～75岁，平均年龄(71.5±8.7)岁；体质量指数(BMI)为18～21 kg/m2，平均BMI为(19.6±1.4) kg/m2；初发疝55例(91.67%)，复发疝5例(8.33%)；疝位：左侧21例，右侧35例，双侧4例。腹腔镜组：男性53例(88.33%)，女性7例(11.67%)；年龄24～72岁，平均年龄(73.7±8.4)岁；BMI 18～22 kg/m2，平均BMI为(20.1±1.6) kg/m2；初发疝54例(90.00%),复发疝6例(10.00%)；疝位：左侧19例，右侧36例，双侧5例。两组病人在性别、年龄、BMI、疝位等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明分组均衡，具有可比性。

二、治疗方法

1.腹腔镜组 采用腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗，具体如下：病人呈头低脚高位10°～15°平卧位，全身麻醉后于脐孔置10～12 mm套管放置30°腹腔镜头，病变同侧麦氏点处和病变对侧麦氏点处分别置入5 mm套管作为操作孔。观察疝的部位、大小、内容物，记录疝的类型和分型。在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。将斜疝疝囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳[3]；将直疝疝囊和腹膜前脂肪结缔组织从直疝三角中全部回纳；斜疝疝囊充分游离后可见其后方的精索血管和输精管，继续向内侧分离，进入耻骨膀胱间隙，再向外侧分离进入Bogros间隙和髂窝间隙。将细管状修复网片置入病人腹腔缺损处，并在已分离好的腹膜间隙展开修复网片，应用粘胶固定联合腱、腹横肌环状缘、股部沟管韧带、骨盆部位韧带，缝合病人腹膜。术后随访12个月[4]。

2.开放组 采用开放式无张力疝修补术治疗，具体方法如下：硬膜外麻醉或局麻后取常规斜形切口，逐层切开找到疝囊。若疝囊较大，则横断疝囊，远端止血后旷置。将10 cm×5 cm聚丙烯补片放置于精索后方，补片固定于腹内斜肌、腹股沟韧带、耻骨结节等组织，术后24 h沙袋加压。术后随访12个月。

三、观察指标

①比较两组手术时间、术后疼痛时间、住院时间、住院费用等临床基本指标；②比较两组术后并发症发生率；③通过电话、门诊复查等形式随访12个月，平均2个月随访1次，观察两组术后复发情况。

四、统计学方法

结 果

一、两组手术相关情况比较

开放组手术时间显著短于腹腔镜组，差异具有统计学意义(P<0.05)；开放组术后疼痛时间、住院时间显著长于腹腔镜组，差异具有统计学意义(P<0.05)；开放组住院费用显著低于腹腔镜组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关情况比较±s)

二、两组术后并发症发生率比较

开放组术后出现阴囊水肿2例、尿潴留2例、精索静脉曲张1例，其中1例合并阴囊水肿和尿潴留，并发症发生率为6.67%(4/60)；腹腔镜组术后阴囊水肿、尿潴留、精索静脉曲张各出现1例，并发症发生率为5.00%(3/60)，两组术后并发症发生率相比较，差异无统计学意义(χ2=0.152，P>0.05)。

三、两组随访复发率比较

随访12个月无脱落病例，结果显示开放组、腹腔镜组术后均复发1例，复发率为1.67%，二者随访复发率相比较，差异无统计学意义(χ2=0.000，P>0.05)。

讨 论

腹股沟疝指发生在腹股沟区域的腹外疝，李红芹等[5]研究表明鞘状突未闭、腹腔内压力、腹壁局部薄弱、遗传、肥胖与腹股沟疝的发生有关。病人腹腔内器官进入疝囊，压迫疝内容物，形成嵌顿疝；未及时治疗可导致疝内容物坏死、穿孔，并发腹膜炎，甚至危及生命[6-7]。闫学强等[8]研究表明几乎所有腹股沟疝均可通过手术治愈。临床上应根据病人病情择期进行手术，以免造成更为严重的后果。

临床上常用开放式无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术治疗成人腹股沟疝。1989年美国的Lichtenstein首次提出了开放式无张力疝修补术，孙荣勋等[9]研究表明该术式克服了传统疝修补术的缺点，术后并发症发生率和复发率得到了有效控制；手术操作简便，手术适应证宽，有较高的临床应用价值；随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术临床应用越发广泛，腹腔镜疝修补术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，特别适合治疗复发疝和切口疝[10]；该术式不破坏腹股沟区的天然结构，符合无张力修补原则，术后疼痛轻、复发率较低[11]。本研究在治疗过程中发现腹腔镜在治疗双侧疝和复发疝效果较好，尤其对于复发疝，原本腹股沟区解剖结构被先前手术破坏，再次手术难度加大，腹腔镜手术可以避开原先手术切口，不受先前手术的影响。

本研究结果表明，开放组手术时间为(48.4±11.8)min，显著短于腹腔镜组的(72.3±14.5)min，与李小琴等[12]研究结果相一致，提示开放式无张力疝修补术操作简便，手术时间短。笔者认为腹腔镜组手术时间长主要和手术医师对经腹腔腹膜前疝修补术的掌握熟练度偏低有关，腹腔镜疝修补术学习周期较长，术中腹膜缝合难度相对较高，但随着临床实践的增加，腹腔镜疝修补术的手术时间有可预见的减少[13]。开放组术后疼痛时间、住院时间分别为(46.1±12.5)h、(6.4±1.5)d，显著长于腹腔镜组的(21.6±8.7)h、(2.9±1.2)d，与赵晖等[14]研究结果相吻合，说明腹腔镜疝修补术具有术后疼痛轻、恢复快的优点。但开放术住院费用为(4 729.4±281.7)元，显著低于腹腔镜组的(7 159.2±475.6)元，与何智勇等[15]研究结果相一致，笔者认为这主要和二者采用的麻醉方法、手术器械成本等有关，腹腔镜疝修补术成本偏高是临床推广受限的重要原因。两组术后均出现阴囊水肿、尿潴留和精索静脉曲张等常见并发症，通过导尿、理疗等简单处理后恢复，二者并发症率相比较，差异并无统计学意义。术后定期随访12个月，两组均仅有1例出现复发，与王桐生等[16]研究结果相吻合，说明两种术式预后恢复均较好。笔者认为复发的原因主要在于术中补片未充分固定，导致术后补片移位、病情复发，因此充分了解腹膜前解剖间隙外时，还应仔细检查补片是否充分覆盖，同时也要避免补片过度覆盖引起腹壁下血管及腹股沟区神经损伤等并发症。

综上所述，开放式无张力疝修补术与腹腔镜疝修补术治疗成人腹股沟疝各有优势：前者手术时间短、住院费用低；后者术后疼痛时间短、住院时间短；二者术后并发症发生率、复发率均较低；临床上应根据病人的实际情况选择合适的治疗方式。

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