双源CT冠脉成像对心肌桥诊断的优势及临床价值分析*

蒲阳 曹金明 张福洲 李海青

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院CT/MRI室，四川 南充 637000)

壁冠状动脉指心肌纤维内出现行走的冠状动脉主干或其分支，并将行走的该段动脉心肌称为心肌桥(MB，Myocardial Bridge)；其是临床中较为常见的冠状动脉解剖性病变之一，患者多无明显症状且多在体检中发现，少数患者因其冠状动脉血流减少诱发的心肌梗死或心肌缺血就诊而发现[1]。目前在对MB进行诊断时，选择性冠状动脉造影检查是诊断的金标准，但其临床检出率不足20%，因而急需寻找一种准确率较高的诊断方法[2]。近年来CT设备及计算机软件技术的高度发展及不断更新换代，双源CT血管成像可有效避免心率限制，提高时间分辨率，有效提高MB的临床检出率，可作为诊断MB的首要技术[3]。因此，笔者对我院收治的MB患者进行分析，探讨双源CT在诊断MB时的优势及临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会批准，选取2015年1月～2016年4月我院放射影像科进行检查的169例MB患者作为本组研究对象，其中男性92例，女性77例，年龄26～87(60.38±7.39)岁，同期选取31例行冠动脉冠造影及双源CT动脉成像检查的非MB患者作为本组研究对照组研究对象，其中男性18例，女性13例，年龄29～79(58.92±6.02)岁，两组患者性别、年龄等一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，分组合理。参与本组研究所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 入组标准 参与本组研究所有受试者均符合如下标准：①胸闷、胸痛、乏力及心悸是患者主要临床症状；②平卧时间可持续5min以上；③受试者可进行正常呼吸训练；④所有患者均行双源CT检查及动脉造影检查；⑤受试者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准 若患者符合如下任一标准则将其排除本研究：①哺乳或妊娠期女性；②受试者无甲状腺功能亢进、哮喘、碘过敏等症状；③严重心率失常或肝肾功能不全；④行支架置入治疗或行冠脉搭桥术进行治疗患者。

1.4 方法

1.4.1 仪器设备 本组研究中使用FLASH双源CT扫描仪(德国西门子)，及配套双筒高压注射器，配备标准SYNGOVIA后处理工作站进行后续处理。采用ARTIS数字减影造影机(德国西门子)行冠脉造影检查。

1.4.2 冠脉CTA检查 向患者及亲属详细介绍检测注意事项及风险，在扫描检查前5min患者含服0.5mg硝酸甘油后平躺于机床上，连接心电门控，嘱咐患者呼吸训练并配合屏气，定位胸部后平扫心脏，扫描范围为心脏隔面水平至气管隆突下方1cm处。在行增强扫描检查时使用双筒高压注射器向患者肘前静脉以4～6ml/s速度注射碘海醇(370mgI/kg)和生理盐水40ml，在生主动脉根部平面监测阈值(100HU)，延迟7s后进行扫描，在扫描过程中采用回顾性心电门控扫描，管电压为120kV，自动调节螺距及管电流，重建层厚为0.6mm，探测器准值为0.6mm，卷积核B26f，扫描完成后由3年以上工作经验影像科医师对图像进行最大密度成像(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(ti-planar reformation，MPR)、容积成像(volume rendering，VR)及曲面重建(curved planar reformation，CRP)处理，若心肌覆盖某段冠状动脉不低于1/2时，则判定为MB，并测量冠状动脉深度及长度。

1.4.3 冠脉造影 有3年以上工作经验心内科医师对所有冠状动脉造影图片进行阅片，经桡动脉穿刺后，采用5F多功能造影管行冠脉造影检查，对冠脉收缩期的中断、变窄情况进行观察，若成像“挤牛奶征”则判定为MB。

2 结果

2.1 双源CT冠脉及冠脉造影检测MB结果比较 双源CT冠脉检测MB的临床检出病例比例及节段比例均显著高于冠脉造影(P<0.05)，见表1。双源CT可以检测出常规CT无法检测到的冠脉分支，见图1。

表1双源CT冠脉及冠脉造影检测MB结果比较[n×(10-2)]

Table1TheMBdetectionofdualsourceCTcoronaryarteryandcoronaryangiography

检测方法例数(n=169)节段(n=183)双源CT冠脉检测65(38．46)75(40．98)冠脉造影检测13(7．69)13(7．10)Uc5．1515．589P0．0000．000

图1 双源CT冠脉造影检测与常规CT检查结果对比Figure 1 The dual source CT coronary angiography and normal CT scan results

注：A.在双源CT冠脉CT造影检查，红色箭头所指代表心肌桥显示；B.与常规CT检查结果对比，红色箭头处未见心肌桥显示。图中可见双源CT可以检测出常规CT无法检测到的冠脉分支

2.2 有无MB受试者左冠前降支近段管壁情况 MB组患者左冠前降支近段管壁正常比例低于无MB组(P<0.05)，MB组患者左冠前降支近段管壁斑块但无管腔狭窄及斑块伴管腔狭窄发生率高于无MB组(P<0.05)，见表2。患者出现左前降支近段斑块但无管腔狭窄的表现见图2。

2.3 有无MB受试者近段血管斑块及血管狭窄程度检测结果 MB组受试者近段血管斑块发生率高于无MB组(P<0.05)；MB组患者管腔无狭窄低于无MB组(P<0.05)，MB组患者轻度狭窄、重度狭窄发生率均高于对照组(P<0.05)，见表3。双源CT成像对患者轻、重度狭窄的表现见图3。

表2有无MB受试者左冠前降支近段管壁情况检测结果[n×(10-2)]

Table2ResultsofdetectionofproximalwallofleftanteriordescendingbranchinsubjectswithorwithoutMB

组别n正常斑块但无管腔狭窄斑块伴管腔狭窄MB组16941(24．26)68(40．24)60(35．50)无MB组3122(70．97)8(25．81)1(3．23)Uc6．6032．1625．761P0．0000．0310．000

图2 左前降支近段斑块，管腔无狭窄Figure 2 Plaque in the left anterior descending branch of the proximal without lumen stenosis

组别n血管斑块管腔狭窄有无无狭窄轻度狭窄重度狭窄MB组169128(75．74)41(24．26)41(24．26)68(40．24)60(35．50)无MB组319(29．03)22(70．97)22(70．97)8(25．81)1(3．22)Uc6．6027．238P0．0000．000

3 讨论

MB是先天性冠状动脉发育异常导致的临床常见心脏疾病之一，多数情况下患者出生后即一直存在MB，正常情况下冠状动脉及分子多在心外膜深面或心外膜脂肪中行走，若心肌纤维包围冠状动脉，则将其称为壁冠状动脉或MB[4-5]。心脏收缩时MB部位受到压迫导致管腔狭窄，舒张期时该压迫则恢复至正常状态，称之为“挤牛奶效应”，也是MB的典型临床特征[6-7]。有研究表明，局部冠脉受心肌纤维包埋程度不同，可将MB分为纵深型和表浅型[8-9]。纵深型MB起源于右室心尖部位，螺旋式或横向成角覆盖前降支，后在室间隔处终止，其心肌纤维覆盖较长且较厚，对冠脉血流影响较大，易诱发心绞痛，心电图呈心肌缺血的典型ST-T段改变[10]。浅表型MB冠状动脉受心肌纤维垂直覆盖，心尖呈明显尖锐角，此型MB短且薄，对冠脉血流影响小，且无明显的症状或心电图特征，因而较难确诊[11]。

有学者指出，肌桥部位收缩期期机械性压迫血管导致冠脉血流动力学出现改变是MB诱发冠状动脉缺血改变的重要原因之一[12-13]。若MB并发冠状动脉粥样硬化，极易导致血栓形成或脱落，易出现心肌梗死症状或心电图改变，MB合并快速型心律失常则更易导致患者出现心肌缺血[14]。CT血管成像检查可有效发现MB的存在，且在对纵深型MB的诊断更具有临床应用价值，有助于临床医师进行处理分析[15-16]。本组研究结果显示，采用双源CT冠脉呈现对MB患者进行诊断，可有效提高MB的检出率并提高病变节段检出率。分析认为双源CT冠脉成像具有较好的组织及时间分辨力，可清晰呈现肌桥及冠脉空间和形态结构。

图3 左前降支近段斑块管腔不同狭窄程度CT图Figure 3 The CT image of different degree of stenosis proximal plaque lumen注：A.管腔轻度狭窄；B.管胫重度狭窄

有学者指出，MB深度是决定心脏收缩期壁冠状动脉受压程度，且与长度无明显关系[17]。一般情况下，MB越深，壁冠状动脉受压越重，当度过收缩期后可能导致血管出现闭塞或狭窄，导致心肌缺血，而处于舒张期时则会延迟再灌注的出现[18-19]。壁冠状动脉长期受压缩时管壁承受压力增加，近端血流动力学出现涡流改变，易导致患者内皮细胞脱落，血小板聚集，血管内膜受损不光整，易导致动脉粥样斑块甚至血栓[20]。本组研究结果左冠状动脉前降支MB组近端易出现管腔狭窄或粥样斑块，结果提示冠心病可能与MB密切相关。

4 结论

采用双源CT冠脉成像对MB患者进行检查便捷无创且检出率也较传统检查方法有显著提高，在临床中可以有效提高临床检出率，具有较高临床应用价值。

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