彩色多普勒超声检测心脏结构异常胎儿肺静脉血流流速曲线的价值*

周德兴 刘明辉 陈妹花

(1.海南医学院第二附属医院超声科，海南 海口 570311；2.中南大学湘雅二医院超声科，湖南 长沙 410011)

近年来，随着医疗仪器的不断研发及医疗技术的提升，胎儿心脏结构异常的检出率明显提升[1-2]。彩色多普勒超声作为临床对胎儿心脏结构检查的主要手段，其应用日益广泛，漏诊率较低[3～4]。胎儿肺静脉血流直接受左心房压力影响，其可作为反映心脏结构的重要观察指标[5]。本研究通过对比正常胎儿与心脏结构异常胎儿的肺静脉血流情况，判定其心脏结构异常类型，并分析其与S峰、D峰、A峰之间的关系。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院自2012年3月1日～2016年12月1日期间收治的体检孕妇共1500例，产妇年龄22～41岁，平均年龄(26.24±6.58)岁，孕周22～37周，平均(24.24±7.54)周。所有患者均排除严重心脏、肾脏、血液系统疾病，常规孕检指标基本正常。其中，通过彩色多普勒超声检查诊断为心内结构异常的胎儿21例，为异常组，产妇年龄22～41岁，平均年龄(26.24±6.58)岁，孕周22～37周，平均(23.89±7.67)周。抽签法随机抽取正常胎儿21例，为正常组，产妇年龄22～40岁，平均年龄(25.88±6.83)岁，孕周22～36周，平均(23.48±7.52)周。两组孕妇在年龄，孕周等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。整个研究在患者的知情同意下完成，并经过我院的伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均采用彩色多普勒超声诊断仪 GE vivid E9进行检测，探头为C5-1，检测频率为3.5～7.5MHz。检测方法如下：孕妇取仰卧位，检测时首先利用二维超声获得胎儿心脏的四个腔室切面，降低速度标尺控制，局部放大后彩色多普勒显示各腔室血流情况，尤其是对肺静脉血流进行观察，选择合适的肺静脉走行进行跟踪，将取样容积置于肺静脉入口的左心房处，根据血流及多普勒超声显像情况，调整取样容积与血流图像之间的夹角，直至最佳显像后录像。利用超声诊断仪的回放功能，测定检测的肺静脉参数，包括：收缩期峰值流速(S峰)、舒张期峰值流速(D峰)、心房收缩期波谷流速(A峰)及S/D、S/A、(S-A)/D值。并根据检查结果对胎儿进行初步诊断，对比不同心内结构异常胎儿之间的各指标差异，并对比其与正常胎儿之间的差异。统计最终诊断，计算彩色多普勒超声检查结果的漏诊率。本研究中，胎儿检查肺静脉峰值流速的取值范围见表1。

表1 肺静脉峰值流速的取值范围及95%可信区间(cm/s)Table 1 The peak flow velocity of pulmonary vein and the 95% confidence interval

2 结果

2.1 两组胎儿多普勒超声检测肺静脉参数结果比较 对比两组胎儿肺静脉参数发现，心脏结构正常胎儿与心脏结构异常胎儿的肺静脉S峰、D峰之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间S/D、S/A值比较差异无统计学意义(P>0.05)。心脏结构异常胎儿的A峰明显偏低，且(S-A)/D值明显高于正常结构胎儿，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

正常胎儿肺静脉血流频谱为心室收缩期波峰(S)、心室舒张期波峰(D)和心房收缩波谷(A)，整个心动周期中均时前向血流，心房收缩期血流无反转，见图1。结构异常胎儿的肺静脉血流频谱表现异常，发生A波缺失，见图2。

表 2 两组胎儿肺静脉各参数值比较结果Table 2 Comparison of the pulmonary vein parameters of the two groups

注：与正常组比较，①P<0.05

图1 正常孕26+1周胎儿肺静脉的血流频谱

Figure1Bloodflowspectrumoffetalpulmonaryveininnormalpregnancy26+1week

图2 异常胎儿肺静脉A波缺失Figure 2 Abnormal fetal pulmonary vein A wave missing

2.2 不同心内结构畸形胎儿(S-A)/D值结果比较 对心内结构异常胎儿(S-A)/D值对比发现，左心室肥厚胎儿(S-A)/D值相对较低，左心发育不良胎儿(S-A)/D值相对最高，不同心内结构畸形胎儿的(S-A)/D值有明显差异(P<0.05)，表3。结构异常胎儿的肺静脉血流频谱表现异常，发生A波反转，见图3。

表3不同心内结构畸形胎儿(S-A)/D值对比结果

Table3Compareresultsof(S-A)/Dvalueofdifferentheartstructuredeformityfetal

心脏结构异常n(S⁃A)/D值左心室肥厚20379±0035左心发育不良31068±0241心内膜垫缺损10602三尖瓣重度反流20899±0104右心房憩室10689右心室两腔心20714±0112单纯室间隔缺损40841±0125主动脉发育不良合并室间隔缺损40811±0122三尖瓣闭锁合并室间隔缺损20782±0164

2.3 彩色多普勒超声结果与产后随访结果比较 对比1500例胎儿彩色多普勒超声结果与产后随访结果发现，彩色多普勒超声在左心室肥厚、心内膜垫缺损、三尖瓣重度反流、右心房憩室、右心室两腔心、主动脉发育不良合并室间隔缺损和三尖瓣闭锁合并室间隔缺损检查中无漏诊，但左心发育不良漏诊1例，单纯室间隔缺损漏诊1例，漏诊率0.13%,见表4。以上心脏结构异常组中部分胎儿经过尸解证实，彩色多普勒超声结果与随访结果一致，见图4。

图3 异常胎儿肺静脉A波反转Figure 3 Abnormal fetal pulmonary vein A wave reversal

Table4ComparisonofcolorDopplerultrasonographyresultsandpostnatalfollow-up

心脏结构异常彩超检测结果产后随访结果漏诊病例数左心室肥厚220左心发育不良341心内膜垫缺损110三尖瓣重度反流220右心房憩室110右心室两腔心220单纯VSD451主动脉发育不良合并室间隔缺损440三尖瓣闭锁合并VSD220

图4 胎儿左室发育不良综合征心脏解剖图

Figure4Cardiacanatomyoffetalleftventriculardysplasiasyndrome

3 讨论

彩色多普勒超声检查是临床对血流变化脏器、血管等器官的重要检测手段，其具有便于携行，操作简便，观察相对直接，准确率较高等优点[6-8]。胎儿肺静脉与左心房相连，心脏结构的改变对血流走向、流速等均有不同程度的影响，临床检查中可利用流速不同彩色多普勒成像差异进行判定[9-11]。胎儿心脏血流与成人有明显差异，尤其是肺静脉血流，在彩色多普勒成像可见血流频谱为前向血流，分阶段有收缩期S峰，舒张期D峰以及心房收缩期出现的A峰三个阶段构成。在既往研究中，有大量关于胎儿心内血流呈前向血流的报道，本研究观察发现胎儿心内血流频谱均为前向血流，与上述结果一致[12-14]。

本研究中多普勒超声检测发现，正常胎儿与心脏结构异常的胎儿超声频谱的差异主要体现在A峰及(S-A)/D值。心脏结构正常胎儿与心脏结构异常胎儿的肺静脉S峰、D峰之间比较差异无统计学意义，但心脏结构异常胎儿的A峰明显偏低，且(S-A)/D值明显高于正常结构胎儿。分析其原因，考虑胎儿心内结构发育异常，直接导致了左心房的灌注，进而引起肺静脉血流频谱的改变[15]。彩色多普勒超声频谱可明显反映胎儿异常心内结构的状况，尤其是在直接明显影响左心结构的病变中更为明显。

对比单纯左心肥厚、右心室憩室与左心发育不良、主动脉发育不良等严重影响心脏功能结构的异常类型可发现，对心脏结构影响越直接、影响越大，其(S-A)/D值变化越明显[16～18]。结合彩色多普勒频谱成像特点，考虑心脏结构异常程度越大，对左心房灌注压影响越大，从而导致血流频谱异常更明显，检查结果充分体现这一结论。有学者称[19-20]，(S-A)/D值的增高是直接或间接影响左心压力的结果，与上述结论相符。

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统计本研究漏诊病例，分别为左心发育不良与单纯室间隔缺损，后期查看结果，发现这二者胎儿心内结构变化并不十分不明显，对心内血流的影响相对较小，频谱结果异常表现并不明显。这也提示，临床需对有可能存在心内结构异常的胎儿进行长期、严密的随访监控，避免漏诊；同时，也应注意与其他检查方法相结合，使检查结果更准确。

4 结论

彩色多普勒超声可较准确的诊断胎儿心脏结构异常，其与(S-A)/D值密切相关，值得广泛应用。

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