VTIQ在肉芽肿性小叶性乳腺炎与浸润性乳腺癌鉴别诊断中的价值*

田妍 周平辉 侯朝钋吴萍 李果 文杨

(自贡市第一人民医院1.超声医学科；2.中医科 ，四川 自贡 643000)

肉芽肿性小叶性乳腺炎也称特发性肉芽肿性乳腺炎，是临床上少见的乳腺慢性炎症的一种。因为该病在影像学改变及临床表现和乳腺癌具有较多相似之处，术前具有较高的误诊率，因此寻找一种科学合理的方式对其提高诊断是十分必要的。在随访中发现，乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类诊断为4类的肿块质地偏硬，部分与正常组织分界不清，皮肤可出现“酒窝”征、“橘皮”样改变[1]结合临床症状和体征不能排除乳腺癌。声触诊组织成像与定量剪切波弹性成像技术(VTIQ)对组织软硬度的判断有较大的优势[2-6]。本研究回顾性对照分析17例常规超声BI-RADS分类为4类GIM和34例浸润性乳腺癌的弹性成像表现，探讨弹性成像技术从组织软硬度上对BI-RADS诊断为4类的GIM进行良恶性鉴别的意义，提高诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016年1月1日～2016年12月31日术前常规超声诊断为BI-RADS4类、病理证实为肉芽肿性小叶性乳腺炎的17例患者。患者年龄为20～44岁，平均年龄(30±5)岁，病程1天～半年，平均病程(39±6)天。患者多以乳腺疼痛或乳腺包块就诊，多为单侧发病，最大直径9～91mm，平均直径(26.5±14.5)mm，主要表现为乳房疼痛，可触及包块，质地偏硬，活动度较差，可伴有同侧腋下淋巴结肿大。17例患者接受常规超声及VTIQ检查，通过穿刺活检或者手术得到病理结果。同时以病理诊断为浸润性乳腺癌的34例患者的VTIQ检查结果做对照。

1.2 仪器与检查方法

1.2.1 采用Siemens Acuson S3000型超声诊断仪，探头为9L4线阵探头，频率为4～9MHz,配有VTIQ成像软件。

1.2.2 检查方法 患者平卧位，双手上举，充分暴露乳房及腋下区，先行常规超声检查，探头以乳头为中心，从乳头到腺体边缘，放射状扫查，每个切面覆盖上一切面的1/3～2/3，反复扫查几遍，记录病变的部分，大小，根据其形状、方位、边缘、内部回声、后方特征、有无钙化、血流、腋窝淋巴结等情况参考第五版BI-RADS分类标准进行分类。清晰显示病灶最大切面，弹力取样框大小为病灶的2～3倍，取样框包括病灶及周边组织，嘱患者屏住呼吸，获得弹性成像图，首先观察质量模式，图像呈均匀分布的绿色时质量最高，在质量最高时切换到速度模式，速度最大量程为10m/s，速度由低到高分别呈现蓝色、绿色、黄色、红色，调节速度量程使病灶周围组织呈淡绿色或浅蓝色、病灶呈现红色或黄色为标准获得最终的VTIQ速度模式图像。病灶设置为sit1，避开钙化灶，放置7组兴趣区(region of interest，ROI)记录剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，记录最大值、最小值、平均值。

2 结果

2.1 17例BI—RADS4类GIM及34例常规超声表现 4类GIM患者为以低回声为主的混合回声，部分可表现为“假肾征”[7]；边界不清，模糊、毛刺、微分叶；10例形态不规则，可有大小不等的突起伸入周围组织内呈分叶或角状突；3例有微小钙化；血流阻力指数增高,见表1。

表1 GIM与乳腺癌常规超声表现[n×(10-2)]Table 1 Conventional ultrasonographic findings

2.2 17例BI-RADS 4类肉芽肿性小叶性乳腺炎与34例浸润性乳腺癌弹力图及SWV 观察17例BI-RADS：4类GIM病灶，常规超声表现可表现为低回声，边界毛糙，部分可呈纵向生长，彩色多普勒周边可见血流信号，见图1。观察17例BI-RADS：4类GIM病灶弹力图，质量模式大部分为绿色，说明成像质量较好，比较准确，见图2。速度模式病灶呈绿色，内可见少许黄色及红色区域，见图3。SWV均值为2.91m/S，见图4。

2.3 34例浸润性乳腺癌患者常规超声可表现为低回声呈“分叶状”，其内可见粗大的血流信号，见图5。质量模式表现为均匀的绿色，质量较好，见图6。速度模式表现为周边正常组织为蓝色，质地较软，病灶内为绿色，病灶内还有质地更硬的红色和黄色区域，呈“地图样”改变，见图7。

2.4 SWV平均值 乳腺癌>GIM(P<0.05)，见表2和表3。

表2 GIM和乳腺癌Table 2 GIM and breast cancer SWV

2.5 以4.01m/s为截断值，诊断BI-RADS：4类的GIM19例，诊断乳腺癌32例，其对乳腺癌诊断的灵敏度为94.12%、特异度100%、阳性预测值94.12%均较高，见表4。

图1 GIM常规超声表现Figure 1 GIM Conventional ultrasonographic findings

图2 质量模式图Figure 2 Quality model diagram

图3 速度模式图Figure 3 Velocity pattern diagram

图4 SWV图平均值Figure 4 SWV图mean注：SWV均值为2.91m/s

图5 浸润性乳腺癌常规超声表现

Figure5InvasivebreastcancerConventionalultrasonographicfindings

图6 质量模式图Figure 6 Quality model diagram

图7 速度模式图Figure 7 Velocity pattern diagram

Swv值截断值(m/s)ROC曲线下的面积敏感性(×10-2)特异性(×10-2)准确性(×10-2)PSWV平均值401091289390853000SWV最大值7210851888877833000SWV最小值3330833824887841000

注：均P<0.05，说明两组值有明显的显著性差异。乳腺癌SWV平均值截断值为4.01m/s，BI-RADS：4类的GIM均小于该值。通过VTIQ定性和定量上分析，17例BI-RADS：4类GIM病灶质地较乳腺癌软，良性可能性大，BI-RADS分类从4类降低为3类，有利于GIM与乳腺癌的鉴别

表4 以4.01m/s为截断值的与病理诊断准确率比较Table 4 Diagnostic accuracy with 4.01m/s as cutoff value

3 讨论

肉芽肿性小叶性乳腺炎，好发于生育年龄、已婚已产的妇女，平均年龄为33岁，病程较短，乳腺的非干酪样坏死局限于乳腺小叶，可能和自身免疫相关。由于导管内的乳汁、分泌物及角化上皮在感染、创伤、化学刺激、口服避孕药、乳汁刺激、高泌乳素血症等作用下引起局部炎症、超敏反应，破坏导管上皮进入小叶间质,引起肉芽肿改变[8]。临床在初诊中约有60%被误诊为乳腺癌[9]。

常规超声检查17例BI-RADS4类GIM患者11例为以低回声为主的混合回声，部分可表现为“假肾征”；13例边界不清，模糊、毛刺、微分叶；10例形态不规则，可有大小不等的突起伸入周围组织内呈分叶或角状突；3例有微小钙化；5例血流阻力指数增高。 17例病灶内均有恶性肿瘤的声像图特征[10]，不能排除恶性可能。据报道常规超声检查50%的GIM患者术前被误诊为乳腺癌[11-12]，因此常规超声不易鉴别BI-RADS4类GIM和浸润性乳腺癌。

乳腺癌多为浸润性导管癌，癌细胞沿增生的纤维间质浸润性生长，结构致密，组织较硬。GIM乳腺小叶被炎细胞浸润，结构被破坏或消失，周围可伴有少量纤维结缔组织增生[13]，组织较软。弹性成像是近年来比较热门的新技术，其原理是利用组织弹性系数的差异特性来评估不同组织的软硬度。根据弹性系数大小排列为乳腺浸润型导管癌>非浸润性导管癌>乳腺纤维化>乳腺组织>脂肪组织[14]，弹性系数越大病灶越硬，乳腺良性病变比正常组织硬，但是比恶性组织软[15]。

VTIQ是第3代剪切波速度成像技术[16]，其原理是通过探头发射的聚焦脉冲波束产生多组推力，激发很小的组织横向位移，多组探测器跟踪脉冲波束下的位移、时间和强度，可同时对肿块进行定性及定量分析[17-19]。传统弹性成像技术需要操作者加压，压力需要稳定在一定的弹力曲线内，且对深部组织无法试压，检查者加压方式、加压强度、包块深度都对检查结果有影响，检查结果个体差异性大，操作重复性差；VTIQ的压力来源于探头发射的低频脉冲波，探头轻放体表能清晰显示病灶的力度即可，减少了操作者人为因素影响，操作更加简单，对深部组织也能准确评估。VTIQ独有的质量模式便于选取最优质图像，确保定量分析更加准确可靠。速度模式中测量SWV，同一帧图像上可以测量多组SWV值，不需要重复操作，最大量程为10m/s，比传统量程更大，ROI最小区域为1mm×1mm，比传统的区域更小，<10mm的病灶也可以进行测量。VTIQ以SWV值反映组织绝对硬度，SWV值越大，组织越硬，SWV值越小，组织越软，与定性及半定量相比，可减少主观因素及周边组织因素的影响，提高诊断准确度[20]。在本研究中不同检查者及检查者先后测量结果，前后差异不显著，测量重复性好。

本文17例GIM病灶弹力图速度模式表现为三种情况：①病灶呈不均质蓝色，内可见片状绿色；②病灶呈不均质绿色，内可见少许蓝色；③病灶呈绿色，内可见少许黄色及红色。对于红色和黄色部位的病灶一定要除外钙化可能性，测量时尽量避开钙化灶。34例浸润性乳腺癌患者的弹力图，大概表现为两种情况：①病灶呈不均质的绿色，内散在分布黄色区域，黄色区域内可见多个片状红色区域，呈“地图样”改变；②病灶内见较多斑片状红色区域，周边为黄色和淡绿色。两者相比，IGM整体病灶更软，病灶表现为绿色或者蓝色，比周围正常稍硬，在一片硬度适中的区域内没有更硬的中心核区域，乳腺癌病灶质地更硬，以黄色和红色为主。SWV平均值乳腺癌>GIM。通过ROC曲线，乳腺癌的截断值为4.01m/s，GIM小于该值，从定性和定量上分析这类包块良性可能性大。唐力等[21]研究分析了声辐射力脉冲弹性成像声触诊组织成像定量剪切波弹性成像技术对乳腺良恶性肿块的鉴别，其选择60个乳腺肿块，且均经过病理证实，结果显示，60个乳腺肿块中18个恶性病灶，42个良性病灶，其中恶性肿瘤SWV平均值高于乳腺良性肿块，表明VTIQ技术可以提高对乳腺肿块良性和恶性的鉴别能力，与本文研究结果基本一致。本研究同时分析了以4.01m/s为截断值对乳腺良恶性的诊断准确率，并以肉芽肿性小叶性乳腺炎作为良性组，确定了乳腺良性病灶，并对肉芽肿性小叶性乳腺炎的鉴别价值进行了分析，重点研究了在GIM患者中VTIQ的鉴别价值，更具有针对性。

4 结论

VTIQ作为一种新型的剪切波弹性成像技术，能较好地评判病灶质地软硬，通过对乳腺包块的定量和定性分析对可疑恶性的GIM进行良恶性鉴别，操作简单方便无创，重复性好，在大力推广精准医疗的今天，可为量身设计出最佳治疗方案，以期达到治疗效果最大化和副作用最小化。

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