氟马西尼对老年患者腹腔镜胆囊切除术后的促醒作用*

汪俊 汪青 王焱

(巴中市中心医院麻醉科，四川 巴中 636000)

气管插管全麻是临床较为常见的麻醉方式，但全麻术后恢复期有麻醉药物残余，易致呛咳、苏醒延迟、躁动等，部分可能出现术后认知障碍、上呼吸道梗阻等不良事件，老年人尤为明显。咪达唑仑属于苯二氮 类药物，具有诱导迅速、平稳的特点，常用于麻醉诱导、术中麻醉维持中，但术后容易引起苏醒延迟。氟马西尼是目前临床上苯二氮类药物唯一的拮抗药，可对咪达唑仑产生拮抗，阻断其对中枢的作用，迅速消除全麻围手术期因咪唑安定使用产生的镇定和催眠作用；用药安全性较高，对围手术期血流动力学无明显不良影响[1]。为了解氟马西尼对老年患者的全麻苏醒期恢复的影响及用药安全性，本文选取62例择期腹腔镜胆囊切除术全麻的老年患者作为研究，开展随机对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年2月～2016年2月医院择期在全麻下行腹腔镜胆囊切除术的老年患者62例，纳入标准：年龄>60岁；美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级；无明显心、肺、肝、肾功能障碍及呼吸道疾病。排除标准：严重心、肺、肝等功能障碍；神经内分泌性疾病；术前存在严重高血压、冠心病；意识障碍、痴呆、术前存在神经精神系统疾病；入组前2周使用过苯二氮类药物；造血系统疾病；过敏体质。经医院伦理委员会通过，患者均了解并自愿签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为氟马西尼组和对照组，各31例。氟马西尼组中，男性13例，女性18例，年龄62～80岁，平均(70.16±2.97)岁；体重50～79kg，平均(61.85±3.69)kg；术前心功能分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级12例。对照组中，男性11例，女性20例，年龄64～81岁，平均(72.05±3.04)岁；体重51～81kg，平均(62.34±3.87)kg；术前心功能分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级11例。两组患者性别、年龄、体重、心功能分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 两组均于术前30min肌注苯巴比妥钠0.1mg，阿托品0.5mg。入手术室后开放静脉通道，监测心率、血氧饱和度、平均动脉压(MAP)、脑电双频谱指数(BIS)等。麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚2mg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg，待患者失去意识后行气管插管。麻醉维持：1%～2.5%七氟烷复合瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min)吸入，1～2μg/(kg·min)顺式阿曲库铵静脉泵注，术中BIS维持40～65。术前10min停止注射肌松药物，术毕停用瑞七氟烷、瑞芬太尼。待出现吞咽、咳嗽反射，潮气量>6ml/kg，通气指标良好时，氟马西尼组给予4μg/kg静脉推注，15s内推注结束；根据镇静/警觉评分标准(OOA/S)评估患者意识和神志，每间隔1min评估1次，若无反应追加氟马西尼0.1mg，直至OOA/S评分>4分。对照组给予等量生理盐水。

1.3 观察指标 ①记录两组麻醉时间、呼唤睁眼时间、拔管时间(BIS≥85时拔管)；②记录两组术毕(T0)及氟马西尼首量1min(T1)、2min(T2)、3min(T3)、5min(T4)、10min(T5)、20min(T6)7个时间点OOA/S评分及BIS值比较；比较T0、T4、T5、T6心率(HR)、平均动脉压变化(MAP)。OOA/S评分标准：1分：晃动、轻微刺激患者均无反应；2分：对晃动、轻微刺激有反应；3分：大声呼唤后有反应；4分：正常语调呼唤反应冷淡；5分：正常语调呼唤反应迅速。BIS标准：清醒：85～100；镇静状态：65～84；全麻状态：40～64。③术前1d、术后6h、24h、72h发放MoCA评估患者的认知功能，评分0～30分，≥26分正常；术后两个以上时间点低于术前2分，提示存在认知功能障碍，记录术后24h、72h认知功能障碍发生率。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS19.0处理数据，计数资料采用(%)表示，行2检验，计量资料采用均数±标准差表示，不同时间点比较采用方差齐性检验，两两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组恢复时间及拔管时间比较 两组麻醉时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；氟马西尼组呼唤睁眼时间、拔管时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

Table1Comparisonofrecoverytimeandextubationtimebetweenthetwogroups

组别n麻醉时间呼唤睁眼时间拔管时间氟马西尼组314269±359413±159986±103对照组314081±408697±2861364±246t192648327892P005900000000

2.2 两组不同时间点OOA/S评分、BIS值比较 与T0点时比较，氟马西尼组T1～T4点时OOA/S评分、BIS值上升，对照组T2～T4点时OOA/S评分、BIS值上升，差异有统计学意义(P<0.05)；氟马西尼组T1～T4点时OOA/S评分、BIS值均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组T5～T6点时OOA/S评分、BIS值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

Table2ComparisonofOOA/SscoreandBISvaluebetweentwogroupsatdifferenttimepoints

组别nOOA/S评分(分)BIS值氟马西尼组31T016229±226T1206±061①②7310±302①②T2312±067①②8124±341①T3397±084①②8297±387①②T4438±076①②8408±376①②T558846±346T659106±429对照组31T016315±208T116518±257T2164±043①6916±287①T3297±075①7305±294①T4368±084①7629±318①T558516±419T658905±413

注：与T0点比较，①P<0.05；与对照组不同时间点比较，②P<0.05

2.3 两组不同时间点HR、MAP比较 与T0点时比较，两组T5点时HR升高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组T4～T6点时MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组T4～T6点时HR、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

Table3ComparisonofHRandMAPatdifferenttimepointsintwogroups

组别nHR(次/min)MAP(mmHg)氟马西尼组31T07346±5297516±497T47164±6947798±516T58168±759①7813±624T67697±5697715±597对照组31T07426±3697703±513T47316±5977826±631T58064±638①8049±617T67706±6347805±622

注：与T0点比较，①P<0.05

2.4 两组术后24h、72h认知功能障碍发生率比较 氟马西尼组术后24h认知功能障碍发生率低于对照组，而术后72h比较，两组无明显差异，见表4。

表4两组术后24h、72h认知功能障碍发生率比较[n×(10-2)]

Table4Comparisonofcognitivedysfunctionbetweentwogroupsat24hand72hafteroperation

组别n术后24h术后72h氟马西尼组311(323)0(000)对照组317(2258)2(645)241672067P00230151

3 讨论

咪达唑仑属于苯二氮类药物，可作用于脑组织中苯二氮受体，发挥镇静、抗焦虑等作用，不仅具有麻醉迅速、不良反应少、麻醉效果确切等特点，还可减少麻醉性镇痛药物用量，在麻醉诱导、维持中应用较为广泛[2]。然而，该药物的中枢镇定时间长，容易造成术后苏醒时间延长[3]。老年患者受脂肪组织增加、肝肾功能下降等因素的影响，对咪达唑仑的代谢速度减慢，可能增加麻醉风险。

氟马西尼是目前苯二氮类药物的唯一拮抗剂，起效时间短，拮抗时间长，可维持90～120min以上；作用于人体内苯二氮类药物受体，可完全或部分逆转其引起的遗忘、精神运动损伤，减少对认知功能的损害；作用于γ-氨基丁酸受体发挥催醒作用[4]。全麻术后，呛咳、吞咽反射、相关呼吸指标恢复正常时，可根据患者意识恢复情况分次使用氟马西尼0.3～0.7mg，拮抗咪达唑仑的残余作用，有利于早期拔管[5-6]。值得注意的是，氟马西尼对兴奋呼吸中枢无明显作用，需肌松完全恢复后再用药。本组研究中，氟马西尼组呼唤睁眼时间、拔管时间短于对照组(P<0.05)，说明氟马西尼可缩短全麻患者术后苏醒时间。Sutherland等[7]开展的一项双盲、安慰剂对照研究发现，氟马西尼可逆转二氮类药物麻醉药物的镇静效果，缩短术后呼之睁眼时间。Rabelo等[8]研究报道，发现全麻后注射氟马西尼的患者术后苏醒时间短于未经过特殊处理的患者。李荣等[9]以全麻下腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象，其中F组术毕静脉注射氟马西尼患者，C组采用生理盐水作对照组，发现F组清醒时间为8.5min，C组清醒时间为12.1min，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

OOA/S评分和BIS是评估咪达唑仑镇静深度的重要指标，其中OOA/S评分可反映全麻患者自主意识恢复情况；BIS主要反映大脑皮层兴奋或抑制状态，与镇静深度、意识等密切相关，对临床控制麻醉药物剂量有指导意义，有利于降低麻醉风险[10-11]。本研究中，氟马西尼组T1～T4点时OOA/S评分、BIS值均高于对照组(P<0.05)，说明氟马西尼可提高全麻手术患者OOA/S评分、BIS值。自华芬[12]探讨全麻术后催醒氟马西尼的应用情况，发现全麻下腹部手术患者给予氟马西尼拮抗的患者BIS评分低于生理盐水拮抗的患者(P<0.05)，本研究结果与其一致。国外研究指出，氟马西尼可缩短镇定时间，提高BIS值[13]。

本研究中，两组患者血流动力学比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明氟马西尼对老年腹腔镜胆囊切除术患者血流动力学无影响。徐杰等[14]研对比急诊内镜检查应用咪达唑仑(对照组)和氟马西尼(观察组)的效果，发现两组检查期间血流动力学比较差异无统计学意义(P>0.05)。认知功能障碍是全麻术后较为常见的并发症状，对术后康复有负面影响。有研究指出，过度镇定是认知功能障碍的重要危险因素[15]。全麻状态下，脑部供血减少，脑组织缺血、缺氧，易术后认知功能功能障碍。有文献报道，全麻患者术后认知功能障碍发生率为15.3%～25.7%[16-17]。本组研究中，氟马西尼组术后24h认知功能障碍发生率低于对照组(P<0.05)，说明氟马西尼可降低全麻手术患者术后认知功能障碍发生率。一项动物研究指出，氟马西尼可减轻盐酸氯胺酮麻醉大鼠的记忆功能[18]。王婷等[19]研究中发现与生理盐水对比，老年患者全麻后给予氟马西尼，可提高MMSE评分，降低认知功能障碍发生率。

本研究还存在局限性：①研究对象较少，有待扩大研究范围，进行大范围、多中心、前瞻性研究，提高研究结果的客观性；②老年患者使用氟马西尼剂量过高可能引起蓄积中毒，老年全麻患者的最佳用药剂量还有待进一步分析；③麻醉后苏醒延迟是多方面的原因，如脑机能不全、低温、低血氧症、局麻药物毒性反应等，若非麻醉药物引起的术后苏醒延迟，使用催醒药，不仅无法取得预期的效果，还可能带来不同程度的副作用。因此，如何结合使用副作用小的非药物性催醒方法是未来麻醉催醒的研究方向。

4 结论

氟马西尼可提高老年腹腔镜胆囊切除术患者OOA/S评分、BIS值，促使患者清醒，早期拔除气管插管，降低术后认知功能障碍发生率，且对血流动力学无明显影响。

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