人工髋关节翻修术中骨缺损的个体化重建效果及短期随访分析*

郑义 唐世技 金峰

(淮北市中医院骨科，安徽 淮北 235000)

人工髋关节置换术可有效缓解关节疼痛、纠正关节畸形并恢复患者髋关节稳定性，有利于患者髋关节活动功能的改善与生活质量的提高。临床研究表明[1-2]，虽然人工髋关节置换成功率已高达90%以上，但仍有部分患者因无菌性松动引起疼痛症状及骨溶解引发大量骨缺损而需行翻修术。与初次人工髋关节置换术相比，人工髋关节翻修术的手术难度更大、并发症发生率更高，翻修前需进行严密手术规划并制定个体化骨缺损重建方法。本研究纳入我院收治的行人工髋关节翻修术患者30例，回顾性分析人工髋关节翻修术中骨缺损的个体化重建效果及短期随访结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年1月～2015年6月收治的30例行人工髋关节翻修术患者作为研究对象，其中男性17例、女性13例；年龄37～80岁，平均(57.8±7.6)岁；翻修距离初次置换时间在72～102个月，平均(87.5±9.7)个月；左侧14例、右侧16例。所有患者均签署知情同意书且经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 应用髋关节Hariss评分及疼痛视觉模拟评分表(Visual analogue scales，VAS)对患者病情进行评估，并行CT检查判断假体周围骨缺损程度及范围。结合患者初次假体类型、Paprosky分型准备合适的翻修假体及骨水泥取用器械等手术材料。充分备血，术前半小时预防性应用抗生素。

1.2.2 手术方法 全麻，取侧卧位，常规消毒、铺单，以患侧髋关节为中心，对患侧下肢至平脐水平使用强力碘消毒，铺无菌巾、单，用抗菌贴膜粘贴术野。

髋臼骨缺损的重建：于原手术切口处做长度约15cm的切口，将皮肤、皮下组织及深筋膜逐层切开，电凝止血，沿臀大肌纤维方向对臀大肌进行钝性分离以使外旋肌群得到显露，紧贴大转子间窝将外旋肌群止点切断并连表面脂肪一并牵向后方，使髋关节囊暴露。将后方髋关节囊T形切开，牵引患肢，屈髋内收内旋患侧髋关节使其脱位，将后方关节囊用电刀切除。将松动的假体取出，充分清除髋臼周围骨水泥与股骨髓腔中异常组织。将髋臼锉对准髋臼窝的中心，同心圆扩大髋臼，始终保持外展45°、前倾15°，慢慢增大至合适直径髋臼锉，此时髋臼内骨表面可见均匀点状渗血面，对髋臼的骨缺损进行修复重建。安放试模固定牢固，对髋臼进行冲洗并止血，依然保持外展45°、前倾15°状态将合适髋臼假体旋入长螺钉并植入内衬。下肢维持屈膝90°，屈曲内收内旋髋关节使股骨髓腔显露。股骨保持前倾15°，用股骨髓腔锉依次扩髓，将合适股骨柄完全打入股骨髓腔，与股骨距平行，若扭动假体无移动则可确定此号假体为最适合型号。

股骨侧骨缺损的修复重建：将确定型号的股骨假体安装好。安装股骨头试模、复位髋关节。复位后检查肢体长度、关节稳定性及软组织张力，用消毒液及生理盐水冲洗脱位髋关节，安装合适股骨头假体，复位髋关节后对肢体长度、关节稳定性及软组织张力再次进行检查，明确患者屈伸功能良好、人工股骨头与髋臼松紧适度，伸直位外旋髋关节至45°、髋关节后伸约10°、屈髋内收髋关节至45°、内旋髋关节至30°、屈髋90°等均无脱位发生后，用脉冲冲洗装置冲洗切口，更换手套及无菌单，确认无活动性出血后留置1～2枚引流管，逐层关闭切口，敷料包扎。

术后予以吸氧、输血、心电监护、预防感染与静脉血栓等对症治疗。下肢保持中立外展位并放置分腿枕头，防止髋关节出现内收、内旋。术后第1天行股四头肌伸屈锻炼，术后2天将引流管拔除并进行足趾、踝关节、膝关节、股四头肌功能锻炼与站立、拄拐行走训练。

1.3 观察指标 ①分析患者行髋关节翻修术的主要原因。②对患者进行1年时间随访，观察患者手术前后疼痛情况，应用VAS评分进行评价，评分越高疼痛越明显。评估时间为术前、术后半年及术后1年。③记录患者手术前后的髋关节功能，应用Harris评分进行评价，评分越高，髋关节功能恢复越佳。评估时间为术前、术后半年及术后1年。④记录随访期间患者的并发症发生情况，包括假体再次松动、髋部持续疼痛、坐骨神经受损、术后急性感染、窦道形成等。

2 结果

2.1 髋关节翻修的原因分析 30例患者中，髋关节翻修的原因，见表1。

表1 髋关节翻修原因分析Table 1 Analysis of hip revision

2.2 Paprosky分型及重建方法 30例患者中，行人工全髋关节翻修术为22例、单独髋臼侧翻修5例、单独股骨侧翻修3例。髋臼侧缺损患者24例， Paprosky I型11例(普通初次髋臼假体)、Ⅱ型7例(大号生物型髋臼假体或加颗粒植骨)、Ⅲ型8例(Cage+骨水泥假体+颗粒植骨、骨水泥金属网复合体)。股骨侧骨缺损患者19例，Paprosky分型为Ⅰ型10例、Ⅱ型6例(Ⅰ型与Ⅱ型均应用广泛涂层假体)、Ⅲ型2例、Ⅳ型1例(Ⅲ型与Ⅳ型应用广泛涂层假体+植骨技术)。

2.3 手术前后疼痛与髋关节功能 患者术后半年与1年的VAS评分低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后半年与1年的Harris评分高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

Table2Comparisonofpainandhipfunctionbeforeandafteroperation

项目术前术后半年术后1年VAS评分48±1531±1014±06Harris评分426±93626±110784±121

注：与术前比较，FVAS=7.658，P<0.05；FHarris=8.506，P<0.05

2.4 术后并发症发生情况 末次随访的术后X线片检查结果显示，大部分患者术后的双下肢等长或长度差在2cm以内，仅2例的双下肢长度差为4cm。术后出现1例假体再次松动；2例髋部持续疼痛；1例坐骨神经受损；1例术后感染，予切开清创灌洗引流术后恢复良好；2例窦道形成，分别因身体条件差及经济原因及仅予以换药处理，见表3。

表3 术后并发症发生情况Table 3 Incidence of postoperative complications

2.5 典型病例分析 患者男性，年龄61 岁，因疼痛伴活动受限3个月入院，初次人工髋关节(左侧)置换术距此次翻修手术为7.7年。图1为入院时的骨盆正位X线片影像资料，髋臼假体周围出现不均匀X线透亮带，股骨侧假体松动、下沉。Paprosky 分型为髋臼侧I型、股骨侧Ⅱ型。图2为翻修术后骨盆正位X线片，重建方式为生物型大号髋臼假体加组配试股骨柄。

图1 入院时的骨盆正位X线片影像Figure 1 Pelvic X-ray images of admission

图2 翻修术后骨盆正位X线片Figure 2 Pelvic radiographs of revision surgery

3 讨论

骨缺损的修复为全髋关节翻修术成功与否的关键因素[3]，选择合适假体可减少手术难度、提高手术成功率，假体使用寿命也更长。目前临床认为主要根据骨缺损类型及程度确定翻修假体[4]，此外患者年龄、身体、骨质及经济情况等也需考虑其中。

按固定方式可将翻修假体分为生物型与骨水泥型两类。生物型翻修假体多依靠骨性结构支撑近期固定稳定性，后期利用假体表面骨长入获得远期稳定固定。骨水泥型假体主要通过骨水泥与髋关节骨质之间所形成的骨水泥-松质骨扣锁机制获得机械力学稳定，但骨不会长入[5]。行髋关节翻修术者往往存在明显骨缺损与髓腔内硬化，因而骨水泥-松质骨的扣锁机制难以再次获得理想稳定性。临床研究显示[6-7]，骨水泥型假体在翻修手术中的应用无法获得初始及长期稳定性。但需注意的是，生物型假体要想获得较好固定效果也有一定前提：①假体初始固定稳定，假体与骨界面微动不超过50um；②活性骨与假体可充分接触。若髋关节骨质缺损严重，生物型假体的应用效果会适得其反。因而当患者年龄较大、骨质疏松严重或骨质缺损较大时也可选择骨水泥型假体。

本研究中，仅少数病例应用骨水泥假体，多数采取生物型假体翻修，且多行植骨处理，术后患者疼痛大幅缓解，髋关节功能恢复较佳，并发症较少，短期效果满意。本研究中应用骨水泥假体翻修的患者多为年龄偏大、骨质疏松严重或身体基础条件不佳的患者。另外，对于生物型假体骨长入不良或无法耐受长期卧床者，应用骨水泥固定假体进行翻修可获得初始稳定性，利于其早期下床活动。有研究提出[8]，经济原因对假体的选择也有一定影响，对于年龄超过75岁的患者，综合考虑患者寿命与假体使用年限后骨水泥型固定假体的应用有一定可行性。

PaproskyⅠ型髋臼骨缺损患者的骨缺损较小，且髋臼环多保留完整，髋臼残留骨依然可提供良好生物力学支撑，因而采取较大型号非骨水泥假体或加颗粒植骨即可获得较好初始稳定性，临床几乎无争议。在翻修假体与髋臼骨性接触面积够大的前提下，Paprosky Ⅱ型患者的重建修复方案可参照Ⅰ型，部分患者可联合反向搓摩技术强化颗粒打压植骨效果，若力度不够可使用螺钉进一步加强固定[9]。Paprosky Ⅲ型患者由于缺损巨大，且髋关节旋转中心及股骨偏心距均发生明显改变，治疗方案有较大差异，成功关键在于修复骨缺损、增大髋臼侧假体骨性覆盖率、恢复髋臼骨量、维持假体初期稳定[10]。部分患者经结构性、颗粒性植骨后可压配生物型臼杯，初始稳定性差则需行髋臼加强环或金属网加强后应用骨水泥臼杯。有专家认为[11]，骨水泥金属网复合体的应用可有效恢复髋臼骨量，取得良好翻修效果，远期松动率低，但对医师操作技术要求高。若患者缺损较大致使假体稳定性受到影响，除金属网骨水泥复合体外，骨水泥假体+颗粒打压植骨+髋臼加强环也可为移植骨提供支撑保护、降低应力遮挡、分散髋臼压力并恢复髋臼正常解剖结构，符合髋臼生物学特征，利于同种异体骨与宿主骨更快愈合，初始稳定性良好，可获得满意效果[12-13]。

股骨侧骨缺损的翻修原则为尽量保留残留骨量、牢固把持翻修假体，使翻修髋关节活动功能得到改善。骨水泥翻修股骨柄会引起骨量严重流失而影响假体稳定性，且术后易出现假体周围骨折及假体下沉松动等并发症，因而股骨侧骨缺损的重建多使用非骨水泥型假体[14-15]。然而，目前非骨水泥型假体远端固定的应用无法在不破坏股骨骨性完整性的前提下将骨水泥包壳取出，因而翻修手术过程中往往需利用大转子滑移截骨、大转子延长截骨来暴露股骨远端以利于假体的取出[16-17]。此外，骨缺损重建方式也有较大差异。PaproskyⅠ型、Ⅱ型重建方式较多，目前无统一定论[18]。本研究中，股骨侧骨缺损PaproskyⅠ型与Ⅱ型患者由于股骨远端骨量均正常，仅股骨近端出现缺损，因而采用广泛涂层长柄假体进行重建。PaproskyⅢ型及Ⅳ型患者股骨近端也存在严重节段性骨缺损，因而翻修方案为广泛多孔涂层长柄假体或组配型远端固定生物型股骨假体加颗粒打压植骨技术[19-20]。

4 结论

行人工髋关节翻修手术患者结合骨缺损类型采取个体化重建方式治疗可使术后疼痛及髋关节功能获得明显改善，短期疗效较佳。

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