嗓音训练在变声期后假声患者中的应用*

吕丹 马兰枝 杨慧 李明霞 周琦 余蓉 张馨元 任佳 郑义涛

(1.四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 成都610041；2.四川大学华西基础医学与法医学院基础医学系，四川 成都610041；3.四川大学华西临床医学院护理系，四川 成都610041)

“变声期后假声”是病理性变声中最常见一种，俗称“男声女调”，指男性青年变声期后仍保留变声期前的高、尖、细的声音，而喉部解剖和声带结构无器质性病变，又称“青春期假声”[1]。该病不仅影响患者的语言、情感，对其日常工作、生活及社会融入度方面亦有不良影响，从而严重损害患者的心理健康及生活质量。为探索该病的治疗方法及其对患者心理方面的影响，现将我院2015年5月～2016年8月经嗓音训练治疗的4例变声期后假声患者的资料进行总结。

1 资料与方法

1.1 病例资料 病例1，男性，17岁，因“发现音调异常3余年”至我院就诊，有“抑郁症”病史，规律服药。与嗓音状态相关的社会关系及一般情况如下：常年跟随母亲生活，与同学相处差，常因嗓音问题被同学嘲笑；自觉嗓音无异常，欲改变其嗓音状况的动力和积极性一般。病例2，男性，23岁，因“发现音调异常、说话费力6余年，加重2余年”就诊，性格内向，不喜与陌生人说话，与家人及同事关系尚融洽，本人及家人均觉嗓音明显异常，患者改变嗓音状况的积极性高。病例3，男性，19岁，因“发现音调异常5余年，说话小声3余年”就诊，曾与同学发生纠纷后渐不愿与人交流，自卑。多数时间跟随母亲生活，沉默寡言；自觉嗓音无异常，改变嗓音状况的积极性一般。病例4，男性，47岁，因“发现音调异常、说话费力28余年”就诊，性格外向，社会关系融洽。患者改变嗓音状况的积极性高。

1.2 查体及嗓音的主客观评估

1.2.1 查体 4例患者的喉结、胡须等第二性征均发育良好，生殖器正常，无两性畸形和性发育障碍，排除内分泌失调因素。

1.2.2 专科检查 德国艾克松频闪喉镜检查示：4例患者声带及喉发育均正常，运动对称，黏膜波正常，但发声时均存在声带振动不稳定，声带及室带张力较高等类似于假声发音的体征，其中2例患者在声门闭合时有小裂隙。

1.2.3 嗓音声学值分析 计算机嗓音声学测试系统(德国艾克松公司产品)测试时，患者口距话筒10cm处发[i]的声音，每次持续5s，发3次，输入计算机，用Praat软件选取1s最稳定的声音计算基频(Frequency，F0)。

1.2.4 焦虑、抑郁自评量表评分及嗓音障碍指数量表-10(Voice Handicap Index-10，VHI-10)评估 ①焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)：共20个条目，按症状出现的频度分为4级，其中15个为正向评分，5个为反向评分。正向评分题初分为1，2，3，4分，反向评分题为4，3，2，1分，初分乘以1.25后取整，得到标准分[2]。标准分最高分为100 分，得分越高，代表焦虑程度越严重。根据中国常模，标准分< 50 分为正常，50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，≥ 70分为重度焦虑[3]；②抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)：共20个条目，采用4级评分制，其中10个为正向陈述，反向评分，10个为反向陈述，正向评分，根据最近一周的情况评定，初分×1.25为标准分。标准分< 50 分为正常，50～59 分为轻度抑郁，60～69 分为中度抑郁，≥ 70分为重度抑郁[4]；③VHI-10：目前应用最广泛的嗓音障碍主观评估量表，该量表将嗓音异常对生活质量的影响分为生理(physical，P)、功能(function，F)和情感(emotion，E)3部分，共包括10个条目，由患者对每个问题进行打分，相应选项代表该感受发生的频度：“无”为0分；“很少”为1分；“有时”为2分；“经常”为3分；“总是”为4分，各维度的分数即该部分条目得分的总和，总分则为3个部分总和。某一方面分数越高，说明嗓音障碍对患者这方面影响越大，总分越高说明患者对自己嗓音障碍的主观评估越差[5]。

1.3 嗓音训练课程安排及方法

1.3.1 嗓音训练课程安排 采用小组训练模式，小组成员不超过5人，1次/周，60分钟/次，共8周。在第一周及第八周时均行基频测试及焦虑、抑郁自评量表及VHI-10评估。

1.3.2 准备工作及心理疏导 与患者沟通，详细了解患者病史、心理状态、家庭关系、对嗓音的自我评估及改变嗓音的积极性，对其不良因素或心理障碍积极疏导，建立良好及相互信任的医患关系；简单讲解喉部解剖及生理知识，让患者确信其喉部结构无异常。通过正常男声及患者本人声音的播放，使其认识到与正常男声之间的差异，提高患者改变嗓音的积极性；鼓励患者积极发声，在计算机嗓音分析软件的帮助下反复比较并及时修正。

1.3.3 嗓音训练方法 ①全身放松训练：点头、抬头、转颈等颈部运动，以放松颈部肌肉；耸肩、扩胸、侧身及腿部运动等以放松全身肌肉，每个动作持续5秒；②喉部按摩：患者取坐式低头位，先以打圈的方式沿甲状软骨板两侧从上至下按摩喉部，再将拇指和食指指腹置于甲状软骨上边缘与舌骨之间，将甲状软骨的上缘往下拉，并轻压喉体；③降调练习：利用嗓音分析软件中音域评估模块，选取低音调，让患者模仿此音调发[a]或含[a]音的词，并尽可能延长发音时间，逐步降低基频，找出最舒适、放松而响亮的目标音调；除此之外亦可使用“嗯哼”音作为训练示范音，让患者在放松状态下寻找目标音调并体会在说话中应用；④增强膈肌及腹部肌肉力量练习：让患者在轻松状态下深吸气后，快速吐出，吹完后数数；课余增加体育锻炼，如跑步、仰卧起坐、俯卧撑等；⑤共鸣练习：先让患者发[Hum],让患者感受鼻部及唇部的振动，再循序渐进地增加难度，如[Hum]加单字，加双音节的词，加句子等；⑥强化练习：训练课之余，训练师与患者保持密切联系，以监督强化其平时的练习，不定期要求患者录音后返回以动态了解其发声情况并及时修正。

2 结果

2.1 嗓音训练中主客观测试结果 第1例患者在训练后第2周开始出现男声，第2例患者在训练后第3周开始有少量男声出现，第3例患者在训练后第5周开始有男声出现，第4例患者在训练后第4周开始有男声出现；出现男声后，基频明显降低，接近正常男声水平[6],随后几周基频会出现波动，但均在男声基频范围内，具体嗓音声学值分析见表1。

第1例患者嗓音训练前后存在中度抑郁，另2例患者嗓音训练前存在轻度焦虑，嗓音训练后恢复正常，嗓音训练后3例患者的VHI-10评分在功能、生理、情感及总分维度均有所降低，见表2。

表1 四例患者嗓音训练前后基频情况Table 1 The value of frequency in patients in before and after voice therapy

表2 四例患者嗓音训练前后焦虑、抑郁及VHI-10自评比较Table 2 The outcomes between SAS,SDS and VHI-10 before and after voice therapy

2.2 随访结果 本组4例患者，已分别随访2、4、6及12个月，现均已取得稳定的男性音调。但在随访过程中发现，在刚结束嗓音训练课程时，患者的基频可能会出现较大幅度的波动，特别是当患者情绪激动或语速快时，患者容易忽略或遗忘新产生的说话方式。

3 讨论

青少年变声一般从9岁开始，16岁结束[7]；在此过程中喉部最显著的生理结构改变是甲状软骨迅速增大，男性增加1/2倍，声带随之变宽、变厚、变长，振幅由小变大，频率由快变慢，音调随之降低。青春期变声障碍男性居多，病因尚不十分清楚，有功能性及器质性病因学说。前者除嗓音障碍外，还可能存在社交回避、缺乏自信、倾向女性角色、抑郁及焦虑等心理问题；而器质性病变所致的变声期后假声主要包括性激素紊乱所致甲状软骨发育畸形、严重听力损失患者、声门下压力不足等因素[8]。本组4例患者均无器质性病变，其主要临床表现为音调异常，除此之外，患者还可能存在发音困难、发声无力、声音嘶哑、气声、破音或说话小声等症状[7]。鉴于该病患者可能合并心理障碍及其对发声造成的影响；因此，在治疗的同时应密切关注心理健康并积极治疗焦虑、抑郁等心理疾病。本组4例患者，1例于我院心理卫生中心确诊有抑郁症，2例患者存在轻度焦虑，1例正常。4例患者除音调异常外，2例有发声费力，另1例患者有说话小声症状。

关于变声期后假声的发生机制，一些专家认为此乃青春期激素水平快速增加，软骨支架超过声带增长速度，声带被过于拉紧拉长所致，因此提出甲状软骨Ⅲ型成形术来治疗；亦有学者认为该病属于错误的条件反射导致的习惯性发音，故而主张通过嗓音训练治疗[8]，在大脑皮质建立新的条件反射，进而形成正确的发音方式。本研究为探索嗓音训练治疗该病的可能性及疗效。在嗓音训练前，首先需通过心理疏导了解患者变声期前或变声期所遇到的家庭变故或挫折，以此了解患者的心理状况及患者对改变自身嗓音的积极性、建立医患间的信任感；再通过嗓音主观评估了解患者对自身嗓音状况的评价；最后通过嗓音客观评估了解患者的基频水平，评估嗓音训练的难度。整个评估及训练过程中，治疗小组成员应做到热情、耐心及仔细，保持良好的医患关系，此乃后期嗓音训练成功的基础。

目前已有较多研究证实，嗓音训练对多种嗓音疾病有确切疗效[9-10]。具体嗓音训练包括全身放松练习、喉部按摩、降调练习、增强膈肌、腹部肌肉、共鸣练习及强化练习等内容[11]。为增加患者在家练习的积极性，训练者在课程之余亦与患者保持密切联系，并通过录音反馈等方式督促修正，增加患者平日训练的积极性和依从性。通过以上训练方法后，4例患者在不同时间段均开始有男声出现，伴有基频明显降低。但4例患者在开始出现男声后，都存在以下问题：①说话时夹杂着男女声的变音，男声不稳定；②自觉男声听起来很奇怪，存在排斥心理；③用男声说话感觉喉部疼痛明显；④起音常音调较高。声调异常时间越长的患者出现正常声音的时限也越长，这可能为长期的假声刺激语言发音控制中枢，大脑皮层已经形成一个顽固的异常发音兴奋灶，一时难以消除所致[12]。而且，在后期的随访过程中发现，患者的基频可能会出现较大幅度的波动，特别是在患者情绪激动或语速快时，这提示我们在患者出现男声后，应鼓励及监督患者反复练习，放慢语速，以不断巩固新形成的正确语言条件反射[13]。本组4例患者已分别随访2个月、4个月、6个月及12个月，现均已取得稳定的男性音调。除此之外，4例患者的社会交往能力及家人对其嗓音的认可度均得到提高，嗓音障碍对其嗓音相关生理及功能的影响均有降低；虽然第1例患者仍被诊断为“中度抑郁”，但他不再被同学嘲笑嗓音问题，生活态度较前有所转变，另2例的轻度焦虑状态经嗓音训练声音基本恢复正常后也明显改善。

虽然本组4例患者经嗓音训练均获得了较好的效果，但仍需更大样本的病例来证实其疗效的确切性。对于训练效果不佳者，声带肉毒素注射、Ⅲ型甲状软骨成形术或舌骨上肌肉松解术都是该病治疗方式的补充选择[14]；但由于其存在手术风险，且部分患者可能存在焦虑或抑郁等疾病，若不积极干预患者的心理障碍，患者对术后的音调、音质仍可能因心理上不接受而影响疗效。

4 结论

嗓音训练对于变声后假声患者的基频，焦虑、抑郁状态及VHI-10得分均有明显改善，是一种安全有效的治疗方法，可在临床推广应用。

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