染色体核型改变在不同类型白血病诊断与治疗及预后判断中的临床意义

高 娟

(重庆市九龙坡区中医院检验科 400016)

白血病为体内造血干细胞发生突变造成的克隆性恶性肿瘤，是临床较为常见的肿瘤之一。当前对于白血病病因尚不完全清楚，但已经证实白血病从细胞的起源、分化到生物学行为的不同而导致白血病的特异性非常高[1-2]。为了准确、客观地反映这种生物学特性，白血病的诊断分型由最初单纯以形态学为主的分型(FAB分型)发展为形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学联合起来进行的MICM分型。以前对白血病的诊断一般是依据患者临床特征和骨髓组织检测、骨髓细胞形态学和血液学，患者误诊率比较高，对患者疾病进展与预后提供的参考价值非常有限。目前随着分子生物学和细胞遗传学等新技术的发展，人们发现白血病发生和体内染色体异常有直接关系，对患者染色体进行分析能够显示其恶性克隆印记，细胞遗传学比细胞免疫学与形态学表型更精准地对白血病亚型与分类进行区分，特异性染色体异常对患者选择不同治疗措施也非常重要。从第一个和白血病有关的Ph染色体被发现以来，患者血液恶性肿瘤诊疗中已广泛使用细胞遗传学进行检测[3]。本文通过R显带技术对白血病染色体核型进行分析，探讨其对不同类型白血病诊断与治疗及预后判断的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年2月至2016年2月在本院接受治疗的白血病患者367例，其中慢性粒细胞白血病患者(CML)共137例，男78例，女59例，平均年龄(50.3±8.4)岁，其中加速期(AP)患者6例，慢性期(CP)患者117例，急变期患者(BP)14例；急性白血病(AL)患者230例，男109例，女121例，平均年龄(43.6±7.9)岁，其中急性髓细胞白血病(AML)患者119例，包含M1～M7分别为11、42、39、10、13、2、2例，急性淋巴细胞白血病(ALL)患者111例，包含L1～L3分别为29、54、28例。患者诊疗均依据《血液病诊断及疗效准则》[4]。

1.2仪器与试剂 设备：-20 ℃冰箱(日本三洋公司)、光学显微镜(日本Olympus公司)、台式自动平衡离心机(北京医用离心机工厂)、白瓷显带缸(苏州高频电瓷厂)、电热恒温鼓风干燥箱(上海跃进医疗厂)。配置试剂：RPMI1640培养液、0.3%肝素、白细胞稀释液、秋水仙胺溶液、Earle′s溶液和吉姆萨染液。

1.3方法

1.3.1收集标本 本研究收集标本为患者骨髓，其抽取数量依据患者外周血白细胞数量高低来确定，通常是2～4 mL。当患者体内白细胞总数量>9×109/mL，幼细胞、原细胞百分比大于11%，可使用外周的血液来培养[5]。

1.3.2制备染色体[6]本文使用短期培养法来进行：使用无菌注射器收集外周血2～4 mL或者骨髓液放入肝素抗凝试管中而后放入1640培养瓶内，进行细胞培养24 h。而后进行阻留中期分裂、收获细胞进行低渗、固定3次，最后把第3次固定标本以1 000 r/min进行10 min离心，弃掉上清液，加入适当的固定液制作成细胞的悬液，在4 ℃的冰箱内进行保存。

1.3.3染色体R显带[7](1)进行制片：使用吸管把细胞悬液处理均匀以后，从15 cm高处滴至经过25%乙醇或者冰水浸泡过的无脂载玻片内，一个载玻片上滴两滴，在酒精灯火焰上经过几次，使其变得干燥；(2)使用50 mL白瓷立式染缸加入pH为6.6的Earle′s溶液，盖上盖子在水浴箱内加热到88 ℃；(3)把制作好载玻片放入上述染缸内2 h；(4)取出载玻片晾干以后加入11% Giemsa溶液进行15 min染色，清水冲洗，载玻片干燥后在显微镜下进行观察。

1.3.4分析染色体的核型 使用显微镜对患者染色体核型进行分析，每例患者分析15个中期分裂细胞，察看染色体是否出现异常。使用显微相机对染色体核型进行拍照，依次排列成核型。根据《人类细胞遗传学国际命名体制》对核型进行描述[8]。

1.3.5患者的治疗效果准则 完全缓解：患者体征与临床症状消失，骨髓内早幼及原粒含量低于5%，血小板计数>105×109/L，外周血液内中性粒细胞绝对值>1.6×109/L；部分缓解(PR)：完全缓解中有一项没有达到相应标准；未缓解(NP)：完全缓解中所有项目都没有达到相应标准。CML完全遗传学缓解(CCyR)：患者骨髓内没有Ph阳性细胞；部分遗传学的缓解(MCR)：骨髓内Ph阳性细胞含量在35%以下。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1367例患者染色体的核型特征 367例患者中染色体核型异常有302例(82.3%)，核型正常有65例(17.7%)，见表1。

表1 患者染色体的核型情况对比[n(%)]

2.2AL患者染色体核型特征 AL患者中染色体核型特征，见表2。其中数目异常是非整倍体和多倍体表征，比如-Y、+4、+8、+21和-7等(图1)。结构异常主要是特异性染色体重新排列而且和FAB亚型有联系，比如t(q23;q23)(9;20)、t(q23;q23)(9;20)等。少部分的患者检查发现t(q33;q10)(8;21)、t(p13;p12)(7;15)、t(q22;p14)(2;18)等，见图2。

表2 AL患者核型特征情况对比(n=175)

图1 ALL患者的染色体核型 46，X，-Y

图2 ALL患者骨髓细胞的R显带核型45，XY，t(q12;q19)(10;18)

2.3CML患者染色体的核型特征 137例CML患者异常核型情况，见表3。114例Ph阳性表现是典型易位t(q32;q9)(10;19)，见图3；剩余表现为变异易位比如t(q11;q32;q9)(3;8;19)、t(p23;q9)(2;21)等，见图4。

表3 CML患者异常的核型情况对比

图3 CML患者染色体核型异常

图4 CML患者骨髓细胞的R显带核型

2.4CML患者的染色体的核型变化特征 114例Ph阳性患者内检测出24例有额外染色体出现，慢性期患者中有8例，加速期患者中有5例，急变期患者中有11例，多见与+21、+9和2Ph等，CML患者病程发展与出现的额外染色体有紧密联系，见表4。

表4 CML患者的染色体的核型变化特征情况对比

注：与慢性期对比，#P<0.05

2.5患者治疗效果和染色的体核型变化情况 AML-M3有t(15;17)患者中经过全反式维甲酸分化治疗后24例(24/29)得到缓解，而M3型患者中不伴随此异常核型患者缓解1例(1/10)对比，差异有统计学意义(P<0.05)。AML-M2有t(9;19)患者中缓解的有29例(29/34)，而不伴随此核型异常8例患者均没有缓解，对比差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

当前MICM分型能够更好地对白血病本质进行反映，结合FAB分型来确认AL亚型，对患者治疗和预后有重要影响。通过细胞遗传学对白血病进行研究不仅对患者病情分型、治疗和预后有帮助，还能够显示出和疾病相关的新基因与基因位点，对病情的发生、进展和恶性克隆有更深刻的认知[9-11]。特别是通过使用免疫学、形态学和细胞遗传学联合检测与靶向的治疗给难治或复发老年AL患者带来了新希望。MANOLA[12]总结了近些年来文献中所研究的常见急性白血病的染色体异常，认为t(8；21)(q22；q22)、t(15；17)(q22；21q)、inv(16)(p13;q22)等预后良好；正常核型、+8、del(7q)、MLL等显示中等预后；而-5/del(5q)、-7、t(9；11)(p22；q23)等染色体异常显示预后不良或较差。

本文使用细胞遗传学对230例AL患者进行检测发现，有175例患者出现了染色体核型异常，检测出结构异常最多是t(14;16)，在AML-M3中较为常见，还有一部分患者伴随复杂异常。AML-M3为异性性非常高的白血病，患者体内t(14;16)是否存在对其治疗有重要影响，而使用砷剂与维甲酸对有此易位患者治疗效果非常显著。t(7;19)易位多见于AML-M2，患者体内检查到t(7;19)发生易位时对化疗会很敏感，患者生存时间和缓解率均非常好，比其他染色体发生畸变缓解率都要高[13]。在WHO分型内，t(7;19)是显示预后较好的染色体之一。CML是造血干细胞异质性较高的一种疾病，CML患者体内比较特征标志物是Ph的染色体，同时也是依据Ph染色体来对CML进行诊断。依据Ph染色体不仅能够对骨髓增生综合征、CML和类白血病的反应进行区分，还能够把CML分为Ph阴性与Ph阳性不同类型[14-15]。本研究发现，大多数Ph阳性患者表现是典型易位，剩余很少一部分患者是变异异位，包含复杂变异异位与简单变异异位，而分析生物学调查也表示复杂变异异位内有相同分子病理学变化，它们在患者预后、临床和血液学等方面表现基本一样。伴随着患者病情发展，急变期和加速期患者体内会发生染色体核型变化，表现为出现了Ph染色体以后其他克隆性染色体发生异常，还会合并有额外染色体出现，这些变化与患者病情发展联系紧密。

综上所述，AL患者体内染色体畸变率比较高，还和FAB分型相关；CML患者体内出现额外染色体和其病情发展有密切联系。

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