替格瑞洛与氯吡格雷对急性心肌梗死患者行急诊PCI的临床效果和安全性对比

王 宇

(河北省遵化市人民医院急诊科 064200)

急性心肌梗死(AMI)指冠状动脉缺血缺氧所致的心肌坏死，具有发病急、致死性强等特点，成为心血管疾病常见死亡原因，AMI主要是由于患者血管内不稳定斑块的糜烂破裂，继发引起血栓形成，导致冠状动脉的完全性、持续性阻塞，进一步损伤心肌[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前最直接有效的干预措施之一，不论是急性ST段抬高型还是非 ST 段抬高型，均需要及时介入治疗改善心肌缺血缺氧状态，降低AMI致死风险，改善患者预后[2]。但AMI患者在PCI术后心血管不良事件发生率较高，而围术期给予患者氯吡格雷、阿司匹林双联抗凝能够有效改善患者预后，获得较好的临床效果[3]。但有大量研究表明，替格瑞洛作为一种新型抗血小板聚集药物，作用较氯吡格雷更迅速且有效[4]。本研究通过对比替格瑞洛与氯吡格雷对急诊PCI的AMI患者的临床疗效和安全性，为临床选择合适的治疗方案提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年6月至2017年2月，本院急诊科收治的急诊PCI的AMI患者182例。纳入标准：所有患者均符合AMI诊断和治疗指南中相关标准[5]，符合急诊PCI手术指征；患者及家属同意参与本次研究并签署知情同意书；年龄18～70岁，相关症状持续超过30 min，且硝酸甘油药物无法缓解，心肌酶、肌钙蛋白(cTn)等指标提示心肌损伤，发病时间不超过12 h。排除标准：不符合相关诊断标准或手术指征；并发陈旧性AMI、凝血功能异常、出血性疾病、血液系统疾病、脑卒中、严重肝肾功能异常、严重营养不良、恶性肿瘤、精神性疾病等；近1年接受过大型手术；患者生命体征不稳定，死亡或预计生存时间低于1年。按照随机数字表法，将所有患者平均分为观察组(91例)和对照组(91例)。对照组中男49例，女42例；年龄39～69岁，平均年龄(51.6±4.7)岁；平均就诊时间为(6.1±1.7)h；心肌前壁梗死41例，心肌后壁梗死50例；基础病变高血压53例、糖尿病34例、高血脂33例。观察组中男51例，女40例；年龄37～69岁，平均年龄(52.4±4.5)岁；平均就诊时间为(5.9±1.6)h；心肌前壁梗死43例，心肌后壁梗死48例；基础病变高血压51例、糖尿病36例、高血脂30例。两组患者的性别、年龄、就诊时间、梗死部位、基础病变情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1治疗方法 两组患者均急诊行PCI，术前常规给予阿司匹林肠溶片300 mg(拜耳医药保健有限公司生产，批准文号：国药准字J 20130078，规格：100 g×30片)，观察组患者术前联合倍林达替格瑞洛片180 mg(AstraZeneca AB公司生产，批准文号：国药准字J 20130020，规格：90 mg×19 片)，对照组患者术前联合泰嘉氯吡格雷片150 mg(深圳信立泰药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H 20000542，规格：25 mg×20片)。两组患者术中静脉推注肝素钠注射液100 U/kg(成都市海通药业有限公司生产，批准文号：国药准字H 51021209，规格：2 mL/1 000 U)。术后1周内，观察组患者给予替格瑞洛90毫克/次、2次/天，阿司匹林100 mg、100毫克/次、1次/天；对照组患者给予阿司匹林100毫克/次、1次/天，联合使用氯吡格雷片，75毫克/次、2次/天。术后1周后观察组患者改用对照组相同方式继续治疗。

1.2.2观察指标 对比患者手术前后的TIMI血流分级[6]、心肌灌注分级(TMPG)[6]，其中TIMI可分为4个级别，0级：冠状动脉内无造影对比剂显影；1级：主冠状动脉内造影剂显影，但是下次造影时仍有造影剂残留，排空较为缓慢；2级：造影期间，3个心动周期后冠状动脉内仍存在造影剂残留；3级：造影剂在3个或以内的心动周期可完全排出。TMPG可分为4个级别，0级：心肌无造影剂进入；1级：造影剂缓慢进入心肌微血管染色不消失，排出缓慢且再次造影时仍然存在；2级：造影剂顺利进入心肌血管，3个心动周期后仍有造影剂残留；3级：造影剂在3个心动周期内可被完全排出，无残留或延迟排空现象。同时对比术前、术后1周内患者的左室射血分数(LVEF)、左室舒张末径(LVEDD)，以及血小板聚集率等指标。所有患者随诊6个月随访，记录他们主要心血管不良事件(MACE)及出血事件发生情况，MACE包括心肌再梗死、心源性猝死、脑卒中、急性左心衰、支架内血栓形成等，MACE发生率=(MACE发生例数/总例数)×100%；出血事件包括牙龈、鼻黏膜、颅内、泌尿道、消化道、皮下等部位出血，出血事件发生率=(出血例数/总例数)×100%。

2 结 果

2.1两组患者TIMI及TMPG分级情况对比 经过PCI，两组患者的TIMI及TMPG分级均显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者术后的TIMI分级明显高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者TIMI及TMPG分级情况对比

注：组内与术前相比，*P<0.05；同时间与对照组相比,#P<0.05

2.2两组患者手术前后心功能指标及血小板聚集率对比 经过治疗后，两组患者的LVEF均明显升高，而LVEDD及血小板聚集率均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而术后观察组患者的LVEF、LVEDD、血小板聚集率均明显优于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后心功能指标及血小板聚集率对比

注：组内与术前相比，*P<0.05；同时间与对照组相比，#P<0.05

2.3两组患者MACE发生情况对比 观察组患者术后6个月内出现主要心血管事件的发生率显著低于对照组患者，差异有统计学意义(χ2=9.351，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者MACE发生情况对比

2.4两组患者出血事件发生情况对比 两组患者术后均有不同程度的出血情况，其中主要发生在皮下部位出血，但两组患者的出血事件总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.367，P>0.05)，见表4。

表4 两组患者血事件发生情况对比

3 讨 论

随着AMI发生率的不断升高，临床上的急救方法也在不断地完善，但始终遵循着疏通阻塞血管、尽快恢复心肌血供，最大程度保护心肌细胞的原则[7]。随着微创技术和导管技术的发展应用，AMI患者急诊PCI手术血管开通率高达90%以上，迅速恢复血流灌注以保护心肌，同时对患者损伤程度小，成为急诊AMI患者最有效的治疗方式[8]。而AMI患者主要是由于血小板在破裂的粥样斑块上聚集成血栓，从而阻塞冠状动脉血管，因此，血小板大量激活是发生AMI的关键因素[9]。同时AMI患者大多合并有血脂异常，属于血栓形成的危险因素，同时PCI术中放置支架或球囊对血管内壁的损伤会再次加剧血栓形成的风险，从而导致术后出现再发AMI、心源性猝死等MACE[10]。因此，溶栓及抗血小板治疗对AMI患者必不可少，且必须贯穿在整个PCI手术过程中。

临床上抗栓药物主要包括环氧化酶抑制剂(阿司匹林等)、腺苷二磷酸受体拮抗剂(氯吡格雷等),以及血小板糖蛋白受体拮抗剂(替罗非班等)，而阿司匹林合并氯吡格雷是目前临床上PCI围术期抗血栓治疗的常规方法，能获得较好的临床效果，氯吡格雷主要通过选择性、不可逆性的抑制腺苷二磷酸与血小板受体结合，抑制腺苷二磷酸介导的糖蛋白活化，从而抑制血小板聚集[11]。大量研究表明，阿司匹林联合氯吡格雷能有效降低血小板聚集，从而减少MACE发生率[12]。但氯吡格雷需要在肝脏代谢激活的情况下发挥作用，且会受到相关基因的限制和影响，患者个体差异大，并且有研究发现，部分患者存在氯吡格雷抵抗情况，使其治疗效果受限，而引发MACE甚至死亡。

替格瑞洛是新型环戊基三唑嘧啶类抗血小板药物，能直接与P2Y12ADP 受体结合抑制腺苷二磷酸介导下的血小板活化聚集，并且替格瑞洛产生作用不需要机体构象改变和信号传递，且药物与受体间的相互作用是可逆的，在停药后，能够快速恢复血液中血小板的正常功能，有研究表示，临床上抗血小板聚集可优先选择替格瑞洛，在无法使用替格瑞洛时才推荐氯吡格雷，表现出替格瑞洛的良好疗效及安全性。本研究中，观察组患者TIMI分级明显优于对照组，提示替格瑞洛的临床效果更好，能够有效溶栓并迅速清除斑块，防止血小板聚集，同时能长久保持血管通畅。同时观察组患者治疗后LVEF、LVED及血小板聚集率均显著优于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，表明替格瑞洛抗血小板作用更理想，能够彻底清除微小血栓，充分改善微循环，并且能够有效改善心功能，进而提高远期预后，结果与张鞠蕾等[13]研究结果保持一致，同时与本研究中MACE发生率与患者术后心功能指标水平及血小板聚集率高低保持一致，进一步提示替格瑞洛能够改善患者远期心血管结局，强化并稳定心功能状态。而对两种药物引起的出血事件发生率比较，两组患者差异无统计学意义(P>0.05)，提示替格瑞洛在不增加患者出血风险的基础上能够获得更佳治疗效果。

综上所述，替格瑞洛在AMI患者急诊PCI中抗血小板作用更明显，能够迅速溶栓并恢复患者血流再灌注，能够显著降低远期MACE发生率，不增加出血风险，改善远期预后，较氯吡格雷优势更明显，值得临床推广。

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