以社区家庭医生为中心的康复对脑卒中患者功能恢复的影响

茅俭波 胡慧菁 张剑敏

（1.上海市杨浦区长白社区卫生服务中心综合管理科，上海 200093；2.上海市杨浦区市东医院中医科，上海 200438）

脑卒中是中老年人的常见病、多发病，是一种致残率较高的脑血管疾病。脑卒中发病导致的肢体活动障碍是重要的后遗症之一，坚持康复训练、促进各种功能的恢复、降低致残率已成为治疗脑卒中疾病的共识。开展对这一群体及时、规范、系统的健康干预将最大限度降低患者残疾程度，提高生存质量，减轻家庭和社会的经济负担。但现有的社区康复医疗机构还无法完全满足脑卒中患者康复的需求[1-2]，现阶段我国专业康复机构资源有限，康复医师数量严重不足，导致脑卒中患者在康复方面受到了制约。在上海杨浦区积极推进社区家庭医生制工作的背景下，建立以社区家庭医生为中心的服务团队，由家庭医生、社区护士、家庭医生助理、康复医师及治疗师共同参与的系统化健康干预模式，形成全覆盖、全程、全方位的社区脑卒中偏瘫患者早期健康干预与康复服务机制，促进脑卒中患者尽早在社区康复服务中恢复功能，降低致残，早日回归社会。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取杨浦区5个社区（长白新村、殷行街道、江浦街道、延吉街道、四平街道）脑卒中出院患者190例。其中男性121例，女性69例，年龄50～85岁，平均年龄（69.73±12.62）岁，平均病程（4.02±0.18）个月。将入组患者按照计算机随机数分为管理组和对照组，管理组95例，其中男性59例，女性36例，平均年龄（72.63±13.56）岁，平均病程（4.07±0.17）个月，对照组95例，其中男性62例，女性33例，平均年龄（66.83±11.68）岁，平均病程（3.97±0.17）个月。两组患者平均年龄和平均病程差异无统计学意义（P＞0.05）。

病例纳入标准：（1）经头颅磁共振和/或CT检查证实，符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断要点[3]；（2）首次发病，住院规范治疗后出院的病情稳定期患者；（3）有肢体功能障碍，（4）签署知情同意书。排除标准：（1）意识障碍者；（2）伴有严重器质性疾病者。

1.2 干预方法

1.2.1 康复分组和方法

患者入组初期，家庭医生上门对患者进行评估，分别对患者形成一个初步判断。然后根据分组的不同予以不同的干预方法。对照组由签约的家庭医生进行常规性的上门随访、健康指导。内容包括了解患者发病就医情况、危险因素、既往史调查、健康教育、康复指导。管理组由家庭医生团队上门随访干预：包括家庭医生对患者进行综合评估，并制定个性化治疗方案；家庭医生助理进行健康教育、预约复诊；康复医生在门诊或上门进行一对一正规的康复训练，训练时间3个月，每次至少45 min，康复训练内容包括：肢体运动功能、日常生活能力训练、作业治疗（设计的动作来自日常生活）等。从而提高患者自主的康复意识，进行自我康复。

1.2.2 康复干预步骤

干预时间为3个月，管理组保证每周1次的干预随访，总计12次；对照组则按照常规工作要求予以随访管理。12次干预随访分为三个阶段：第一阶段为第1次至第4次随访，以提升患者对家庭医生的信任度以及康复信心为主，采用家庭医生上门进行量表评估，制定个性化的治疗方案，并由康复师上门帮助患者进行功能训练，作业治疗，心理疏导等。第二阶段为第5次至第8次随访，以如何教导患者进行自我康复、自我治疗，采用健康教育为主，预约门诊或者上门对患者进行康复指导，提高患者自身的康复意识。第三阶段为第9次至第12次随访，以小组沙龙，全科讲座等形式为主，听取患者的康复进程报告，进行小组讨论，促进患者完成自主康复训练，采用聆听鼓励提高患者的获得感。在实施过程中，严格按照程序要求每位管理组患者均需完成12次随访，如果中途失访则剔除此患者重新选择入组患者。此次研究同时在5家社区展开，为保证研究的一致性，严格限定入组条件及每次干预的过程和时间，填写干预进程单以保证干预效果。

1.3 评价方法

采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[4]评估患者神经功能缺损情况，主要从意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动等11个方面进行评估，评分根据检查项目患者的第一反应按表如实记录结果，分数越低则表明神经功能越健全。

采用Fugl-Meyer量表[5]评估患者运动功能，主要从上下肢活动度、肌力和腱反射进行评价，根据患者肢体动作完成度来评分，分数越高则运动功能越完善。

采用Barthel指数评定量表[6]评估患者日常生活能力，内容包括进食、床与轮椅转移、个人卫生、如厕、洗澡、不行、上下楼梯、穿衣等10项内容，总分100分，根据患者实际完成情况评分，分数越高表示生活越能自理[7]。

评估时间：分别为干预开始前以及干预3个月末，由同一家庭医生评定，比较治疗前后的分值。

1.4 统计学方法

数据通过SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料用±s表示，比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前两组患者间的NIHSS量表、Fugl-Meyer量表和Barthel量表评分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，管理组的NIHSS量表、Fugl-Meyer量表和Barthel量表评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

表1 干预前后管理组和对照组患者三组量表评分 分， ±s

表1 干预前后管理组和对照组患者三组量表评分 分， ±s

NIHSS 20.45±0.91 20.66±0.73 -1.79 ＞0.05 12.53±1.35 19.29±1.18 -36.51 ＜0.05 Fugl-Meyer 5.26±0.63 5.28±0.47 -0.35 ＞0.05 11.21±1.45 7.73±0.75 20.72 ＜0.05 Barthel 45.11±3.94 45.74±3.34 -1.18 ＞0.05 74.89±3.02 50.47±4.67 42.69 ＜0.05

3 讨论

近年来，我国脑卒中发病率有增高趋势，而当前二、三级医院康复科及康复专业机构的设置无法满足庞大脑卒中偏瘫患者的康复需求。社区康复具有覆盖广、投入低的特点，这足以弥补我国康复人员匮乏的现状，因此必须大力推动脑卒中的社区康复工作[8]。本研究通过对管理组患者的三个阶段渐进性管理，患者运动功能和日常生活能力均有明显好转。并且在潜移默化中提升了患者的康复信心、康复技能水平以及自主康复意识。通过对患者多模式（上门宣教、门诊形式、自我管理小组、微信等）持续的健康管理，养成患者自主的康复训练习惯和良好的生活习惯，提高了脑卒中偏瘫患者及其家属的康复意识以及其他相关健康习惯的形成。社区家庭医生为主体的康复模式使居家患者继续得到有效的康复治疗，在家庭医生、社区护士、家庭医生助理、康复医师及治疗师的全面参与下实现生活自理的最终康复目标，为提高生活质量起到了积极作用。

此次以家庭医生为主导的社区康复服务模式的研究表明，规范的社区康复治疗对脑卒中患者的运动功能和日常生活能力具有明显的促进作用，可以提高社区中脑卒中患者的生存质量，这与文献报道的结果相一致[9-10]。为将来推进家庭医生为主导的康复服务积累了宝贵的经验。但本次研究也有不足之处，因研究时间有限，入组患者年龄跨度较大，功能障碍程度不一，对健康教育及康复指导的理解力，执行力可能会有较大偏差，影响了部分的效果判断。还需进一步的后续研究以明确效果的正确性。

[1]缪金萍,王正才, 左贾逸, 等. 脑卒中病人社区康复现状及展望[J]. 护理研究, 2014, 28(6C): 2177-2179.

[2]尚淑玲, 李迥, 吴莉青, 等. 脑卒中远程康复服务模式初探[J]. 中国康复理论与实践, 2012, 18(7): 690-692.

[3]全国第四届脑血管病学术会议. 各类脑血管病诊断要点[J]. 中华神经科杂志, 1996, 29(6): 379-380.

[4]美国国立卫生研究院. 脑卒中量表(NIHSS)简介[J]. 临床荟萃, 2009, 24(8): 685.

[5]Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I,et al. The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance[J]. Scand J Rehabil Med, 1975, 7(1): 13-31.

[6]胡永善, 于健君. 脑卒中的社区康复指导[J]. 中华全科医师杂志, 2012, 11(8) :562 -564.

[7]陈秀玲, 刘明. Barthel指数评定量表在临床康复患者中的应用[J]. 医药前沿, 2016, 16(6): 100-101.

[8]仇铁英, 黄金. 我国脑卒中患者社区康复护理现状[J]. 中华现代护理杂志, 2012, 18(16): 1978-1979．

[9]钟惠. 社区康复治疗对脑卒中偏瘫患者的疗效分析[J]. 中国实用医药, 2015, 10(17): 28-29,30．

[10]李东远. 200例脑卒中后遗症患者社区康复效果分析[J].医学信息, 2015, 28(25): 227-228．