傍针刺结合杖操治疗中风后肩关节活动障碍的临床观察*

2018-05-01陆琼张蓉陆晓玲

上海医药 2018年8期

陆琼张蓉陆晓玲

（上海市浦东新区金桥社区卫生服务中心，上海 201206）

肩关节活动障碍是脑卒中后最常见的并发症之一，如不积极治疗，将导致肩关节半脱位、肩关节挛缩僵硬、肩手综合征等严重后果，直接影响患者的生活质量。脑卒中后肩痛发生率为16%～84%[1]，由于肩部疼痛，会导致患者活动上肢肌肉的主动性降低，处于限制体位，更甚者拒绝锻炼，从而使患者错失了最佳锻炼时机，形成恶性循环，加重肩关节活动障碍。临床实践证明，偏瘫肢体功能的恢复较难通过单独疗法实现[2]，提倡早期介入综合治疗[3]，本文报道采用《内经》论刺法之傍针刺结合杖操训练的综合方法治疗脑卒中后患者肩关节活动障碍的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年10月—2017年2月在浦东新区金桥社区卫生服务中心就诊的脑卒中后肩关节活动障碍患者67例，均符合《各类脑血管病诊断》[4]标准，并经颅脑CT或MRI证实脑梗死或脑出血，并伴有肩关节活动障碍。参照《上海市中医病证诊疗常规》[5]，全部病例均属脑卒中的经络患者。将患者按就诊时间先后分为傍针组35例和普通针刺组32例。傍针组中男16例，女19例，年龄（68.00±9.82）岁，病程21～490 d。普通针刺组中男14例，女18例，年龄（65.00±9.44）岁，病程58～456 d。两组患者在性别、年龄、病程方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。排除神智不清或认知障碍者、患侧肩部有外伤、肩部新发骨折者、合并严重心血管、肝肾功能不全、造血系统并发症者。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均进行基础治疗及杖操训练。杖操操作步骤：第一节：站位，上下左右推杖：双手握杖（一种可调节伸缩手杖）比肩稍窄，健手带动患手，做由下向上、由上向下再做左右外展、内收摆动之缓慢动作，每个动作重复5遍；第二节：站位，划船搓背运杖：双手握杖比肩稍宽，健手通过手杖带动患手，做模拟划船和搓背的动作，每个动作重复5遍；第三节：站位或坐位，用手用杖轻拍患肢：用健手持杖或直接用手掌轻拍患侧上肢，由上至下，再由下至上，往返5次。杖操每日锻炼2次。

治疗组在杖操训练基础上，采用傍针刺疗法，即寻找患肩部明显的压痛点1个，局部常规消毒，先在患部痛点正中直刺1针（主针），施捻转提插手法使之得气；再在该针旁以45°角向痛点中心斜刺1针（辅针），以针尖接近主针为佳，施捻转提插手法使之得气；留针20 min，隔10 min行针1次，以促进针感扩散传导。对照组在杖操训练基础上，行常规针刺治疗，即取肩髃、肩髎、肩贞、肩内廉、外关、曲池及合谷，局部常规消毒穴位处皮肤，采用双手进针法，行提插捻转手法使之得气，留针20 min，隔10 min采用平补平泻手法行针1次，以增强针感。两组均用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针，隔日治疗1次，10次为1个疗程，疗程间休息3 d；杖操训练方法两组相同，每日进行锻炼2次，治疗2个疗程后观察疗效。采用关节活动量角器测量肩关节活动范围。

1.3 评估标准

采用视觉模拟评分（VAS）法[6]评估肩痛程度：0分表示无痛，10分表示剧痛。采用日常生活自理能力（FCA）法[7]评估疗效：显效为上肢功能改善上升2个或以上级别；有效为上肢功能改善上升1个级别；无效为上肢功能无改善，维持原级别。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，行t检验，计数资料用百分率（%）表示，用χ2检验，配对设计采用非参数检验（Wilcoxon检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分

治疗前两组VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组VAS评分均较治疗前降低（P＜0.05），2个疗程后治疗组VAS评分下降优于对照组（P＜ 0.05，表1）。

表1 两组不同治疗阶段肩痛程度VAS评分比较分， ±s

注：与治疗前比aP＜0.05，与普通针刺组比bP＜0.05

傍针组（N=35） 7.64±1.04 2.68±1.57ab -4.96±1.90b普通针刺组（N=32）7.45±0.91 3.68±0.99 a -3.77±0.69

2.2 肩关节活动范围

治疗前两组患者肩关节活动范围比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者肩关节外展、内收、后伸运动比较差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者肩关节主动活动范围比较度， ±s

外展 66.60±33.00 120.00±23.63 67.73±24.48 95.00±32.66内收 23.40±9.97 39.40±5.27 23.86±5.96 34.77±6.45后伸 21.40±15.85 41.60±8.98 19.77±9.57 33.41±12.38

2.3 两组FCA疗效

治疗后，傍针组FCA评定有效8例，有效23例，无效4例，总有效率88.57%，普通针刺组分别为有效2例，有效22例，无效8例，总有效率75.00%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

目前，对脑卒中后肩关节活动障碍的发病机制尚不清楚，可能与以下因素有关。①早期制动导致肩关节粘连，同时也减轻了外界因素对脑功能重组的促进作用，影响了脑功能重组程度，进而影响上肢功能恢复。缪鸿石[8]认为肢体制动超过3周，关节周围的疏松结缔组织将变为致密的结缔组织而导致关节挛缩变形。②上肢静脉回流障碍，肌肉泵作用减弱。③与早期不正确的运动损伤了肩关节有关，过度被动活动等可激活感觉纤维的刺激，损伤传入神经和交感神经，使皮肤感受器肾上腺受体上调，引起疼痛和感觉过敏[9]。现代康复治疗手段，如中枢神经系统损伤易化（Bobath）技术、本体感觉神经肌肉促进技术等能有效改善偏瘫患者肩痛，提高患肢运动功能和日常生活能力[10-11]。但是，这些技术多以被动训练为主，而且需要专业康复治疗师参与，受到一定财力、人力、场地等多方面的限制。

祖国医学对本病的临床表现和治疗很早就有记载，如《灵枢·经脉》中描述：“项不可以顾，肩似拔，臑似折……颈、颌、肩、臑、臂外后廉痛”及“臂厥”是类似本病的表现。中医认为脑卒中后肢体经脉阻滞，气血运行不畅，“不通则痛”。气虚则血行无力，日久成瘀则气行不畅，血瘀气壅，脉道不利，故出现患侧肩、肘、腕疼痛，同时伴有活动受限。早期缓解脑卒中患者的肩部疼痛，使患者可以进行功能锻炼，缓解病情的进一步恶化[12]。目前，对于脑卒中后肩关节活动障碍，中医常用的康复治疗方法有针灸、推拿、功法及一些中医适宜技术等，取得了肯定的疗效，但仍存在普遍疗程较长，效果一般等缺陷[13]。本研究采取《内经》论刺法中“傍针刺”，《灵枢.官针》言“傍针刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居者也”。此法多应用在压痛比较明显，而且固定不移，久久不愈的痹症。由于采取了特殊的针刺法，疗效较常规针刺法更优。现代研究发现，用傍针刺痛点，两针同时直接刺激病灶，可增强局部刺激量，加强通经活络、调和气血之功[14]，且因针感强、刺激量大，提高了痛阈，故镇痛作用较强，可有效缓解痉挛，还能增加患肩活动度，以松解肩关节粘连[15]。

杖操训练是鼓励患者在不引起患肩疼痛加剧情况下，多做主动运动。研究表明，偏瘫患者上肢的主动结合辅助运动对于保持偏瘫上肢各关节的正常活动度很重要[16]。杖操简单易学，便于患者在家中进行主动锻炼。本研究中杖操训练采用的器具及方法都是课题组在长期临床实践中自行摸索研发而成，成果确切，已获相应专利与知识产权的授权。

综上所述，采用傍针刺结合杖操治疗脑卒中后肩关节活动障碍疗效确切，不仅有利于缓解患肩痛感，还可提高肩关节活动范围及日常生活自理能力，是一种“简、便、验、廉、效”的中医药适宜技术，值得在社区医疗单位推广。

[1]聂文斌, 赵宏, 杨素, 等. 中风后肩痛的经筋辨证[J]. 中国中医药信息杂志, 2013, 20(11): 93-94.

[2]夏昆鹏, 逄静, 李虹霖, 等. 肩三针合谷刺法结合康复训练治疗中风后肩手综合征临床研究[J]. 亚太传统医药,2015, 11(8): 61-63.

[3]周普成, 崔晓红. 肩手综合症的综合康复疗法的作用分析[J]. 中国医学工程, 2012, 20(6): 52-53.

[4]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志, 1996, 29(6): 379-380.

[5]上海市卫生局. 上海市中医病证诊疗常规[M]. 2版. 上海:上海中医药大学出版社, 2003: 75-76.

[6]Woodforde JM, Merskey H． Some relationships between subjective measures of pain［J］． J Psychosom R es, 1972,16(3): 173-178.

[7]胡永善, 吴毅, 范文可, 等. 功能综合评定量表的研究(一)量表设计［J］. 中国康复医学杂志, 2001, 1(17): 35-38.

[8]缪鸿石. 康复医学理论与实践[M]. 上海: 科学技术出版社, 2000: 1258.

[9]芦海涛. 偏瘫后反射性交感神经营养不良研究进展[J]. 中国康复理论与实践, 2006, 12(1): 16-18.

[10]孙健. Bobath技术在脑卒中偏瘫肩痛患者早期康复护理干预中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2014, 20(21): 19-21.

[11]廖哲安, 杨勤, 欧阳亚涛, 等. PNF治疗偏瘫患者肩痛的疗效观察[J]. 当代医学, 2011, 17(21): 96-98.