上海市某社区卫生服务站延伸处方患者效益分析

王乐 黄正一 陆一 汤云娟 王黎霞3*

（1.上海市宝山区大场镇大场社区卫生服务中心社区科，上海 200442；2.上海市宝山区大场镇大场社区卫生服务中心医务科，上海 200442；3.上海市普陀区甘泉街道社区卫生服务中心社区科，上海 200065）

为深化上海“1+1+1”社区卫生服务综合改革，协同推进分级诊疗建设，方便老百姓就近配药，上海市卫生和计划生育委员会于2015年提出了“建立二、三级医疗机构与社区卫生服务中心可衔接的用药机制”[1]。要求在国家基本药物制度基础上，针对不同病情患者的用药需求，对经家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民，如其确实需要延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生处就诊时，可根据上级医院用药医嘱开具延伸处方。

上海市宝山区大场镇大场社区卫生服务中心（简称中心）自2016年9月起在中心及各社区卫生服务站点全面推广了“1+1+1”家庭医生签约服务，为签约居民提供健康管理、健康咨询、慢性病长处方和延伸处方等各项服务，受到了社区居民的热烈欢迎。延伸处方服务在一定程度上解决了社区卫生服务中心药品相对较少的问题，使部分居民能够在中心配备到二、三级综合性医院的药品，且减少了居民相关的医疗费用和诊疗时间。患者在家庭医生处开具延伸处方后，在本中心付费，其收费标准参照中心标准，药品定价按零加成定价价格。中心收费后将延伸处方信息传输至医药公司，由医药公司调配药品并通过快递配送至患者家中。一般居民在中心开具延伸处方3次后，需至上级医院复诊一次，如需继续用药，由中心家庭医生继续开具延伸处方。

为量化延伸处方服务对社区居民就医成本效益的影响，更好地做好延伸处方服务，并为进一步改善延伸处方服务提供依据，笔者对大场社区卫生服务站部分延伸处方患者进行了调查分析，具体情况如下。

1 对象和方法

1.1 调查对象

选取于2017年11月在大场社区卫生服务中心中环一号社区卫生服务站开具延伸处方的患者共47例，延伸处方开具对象为与本中心家庭医生签约的社区居民。

1.2 调查方法

对2017年11月中环一号社区卫生服务站开具的延伸处方总量进行统计。

采用自制问卷对开具延伸处方的社区居民进行问卷调查，问卷内容包括一般情况，家庭医生签约前、后每月在综合性医院平均就诊次数，社区平均就诊次数，就诊平均花费时间，就诊自费金额情况，满意度情况及对延伸处方工作的意见和建议。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用±s表示，行t检验；计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

2017年11月在中环一号社区卫生服务站开具延伸处方的患者共47例，其中男性21例，女性26例；平均年龄（68.35±13.22）岁；普通城镇医保38例，居民医保5例，帮困医保4例。

中心在2017年11月共开具延伸处方50张，处方总金额16 441.74元，处方平均费用为（323.82±159.11）元；处方涉及药品60种，种类涵盖心血管系统（27种）、中成药（11种）、内分泌系统（7种）、神经系统（5种）、骨关节系统（4种）、消化系统（3种）、呼吸系统（2种）和耳鼻喉系统（1种）；开具延伸处方后药品配送平均时间为（1.42±0.51）d。

2.2 患者就诊成本比较

患者每月综合性二、三级医院就诊次数、每月就诊花费时间及每月就诊自费金额（含挂号费）均有所下降，每月社区就诊次数则有所上升，其差异均有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 居民开具延伸处方前、后就诊成本比较±s

表1 居民开具延伸处方前、后就诊成本比较±s

条目 未开展延伸处方时开展延伸处方后 P值每月综合性二、三级医院平均就诊次数 2.84±0.86 0.82±0.73 ＜0.01每月社区平均就诊次数 1.46±0.78 2.34±0.69 ＜0.05每月就诊花费时间/h 14.52±4.55 4.75±2.25 ＜0.01每月就诊自费金额（含挂号费）/元 112.68±24.12 52.36±14.92 ＜0.01

2.3 患者满意度及意见反馈情况

47例患者中，对延伸处方服务满意的有35例（74.47%），比较满意的9例（19.15%），一般3例（6.38%），不满意0例（0.00%）；有22例患者对延伸处方服务提出了意见，其中认为延伸处方药品的品种尚不能完全满足居民需求的有12例（25.53%），认为医药公司药品供应存在问题的有8例（17.02%），认为与快递员沟通存在问题的有2例（4.26%）。

3 讨论

本中心实行延伸处方服务后，居民每月在社区的平均就诊次数有所上升，显示了延伸处方服务能够在一定程度上吸引居民到社区卫生服务中心就诊；每月总就诊平均次数有所下降，说明延伸处方服务减少了居民的就诊总次数。居民在社区开具延伸处方后，每月就诊花费的时间和自负医疗费用均明显减少，说明延伸处方服务为居民节约了大量时间成本，同时也减轻了居民经济负担。社区居民对延伸处方服务的总体满意率达到93.62%，对延伸处方的主要意见有延伸处方药品品种尚无法满足全部需求、医药公司药品断货或药品编码变动等导致居民配药不便和快递公司在药品配送时与居民沟通不畅导致药品未及时送达等问题。

上海“1+1+1”社区卫生服务综合改革的制度设计始终围绕着两个关键词，即“自愿”和“引导”。“自愿”是基础，意味着对居民的签约工作以居民自身意愿为主，签约后的就诊选择也并非强制性的。“引导”是手段，即居民签约后通过一系列优惠政策与便捷服务，引导居民“自愿”下沉社区就诊[2]。延伸处方是“1+1+1”签约的重点配套服务之一，签约居民由社区医生转诊到上级医院就医的，在大医院开具的处方药物即使不在基层药物目录之内，也可在社区医生处直接开方，由物流配送到社区或居民家中。看病配药“多快好省”是居民、尤其是慢性病老人愿意签约社区医生的重要原因之一。目前，延伸处方的用药范围不断扩大，符合延伸处方的药品目录已达517种，涵盖高血压、糖尿病、帕金森、骨质疏松和脑梗死等老年患者常用药[3]。

社区卫生服务站是最贴近社区居民的卫生服务机构，居民到社区卫生服务站就医一般只需步行数分钟，就医时间一般也不超过半小时。在社区卫生服务站开展延伸处方服务可在最大程度上为居民提供优质、便捷的医疗服务，同时大幅度减少居民经济负担，让社区居民能够就近配到原本只能在二、三级综合性医院才能配备的药物。延伸处方服务是上海社区卫生服务综合改革的创新服务，也是最接地气、最受社区居民欢迎的医改实事举措，吸引了越来越多的社区居民主动签约，随着延伸处方工作的不断发展完善，相信将会有更多的社区居民受益。

[1]上海市人民政府办公厅. 关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见[沪府办发(2015)6号][EB/OL]. (2015-01-29)[2018-02-07]. http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai135883.html.

[2]徐书贤. 家庭医生签约制之“上海模式”[J]. 中国医院院长, 2017, 23(14): 49-52.

[3]宋琼芳. 上海延伸处方补全“1+1+1”蓝图[J]. 中国卫生,2017, 33(9): 106-107.