上颌窦内翻性乳头状瘤56例手术疗效分析

苏少武 章诗富 谢飞虎 杨培新 朱凤新

广东医科大学附属台山医院，广东台山 529200

目前，上颌窦内翻性乳头状瘤的临床治疗受到越来越多关注[1]，传统手术方法难以达到预期临床疗效。随着我国临床医学不断发展，鼻内镜下微波方法逐渐应用于该病的临床治疗[2]，效果较好。其中临床比较常见的手术方案以鼻内镜下微波微创、鼻内镜辅助鼻侧切开及鼻内镜联合Caldwell-Luc手术为主。本文对随机选取2004年1月～2015年12月期间收治的56例上颌窦内翻性乳头状瘤患者，对其不同手术方案效果展开讨论研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004年1月～2015年12月56例上颌窦内翻性乳头状瘤患者进行回顾性分析，56例患者中，男42例，女14例；年龄43～79岁，平均（63.3±1.2）岁；均为单侧发病；根据鼻内窥镜与CT/MRI检查，明确病变范围，病理检查确诊；按照Krouse临床分期标准进行评估：Ⅱ级26例，Ⅲ级30例。在临床表现上，鼻塞48例，流鼻涕30例，嗅觉下降14例，鼻出血12例，头疼6例。A组20例采用鼻内镜下微波治疗，B组16例采用鼻内镜辅助鼻侧切开术组，C组20例采用鼻内镜联合Caldwell-Luc手术，术后随访1～5年。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

皆采用全身麻醉，有高血压病史或考虑易出血者实行全身控制性降压麻醉。鼻腔黏膜采用1∶200000肾上腺素棉片收缩3次，每次间隔3min。

A组20例采用鼻内镜下微波治疗。操作主要在0°镜下进行，部分窦内病变的处理如上颌窦前、顶壁及齿槽隐窝等可以选择在30°或70°镜下进行，使用WB-3100台式机型耳鼻喉科微波治疗仪[产品注册号：国食药监械（准）字2006第3250915号]，输出功率选择35 ～ 45W，微波频率为450MHz。首先在肿瘤基底部和根部插入同轴辐射器，进行微波照射，病变范围外5mm分离黏骨膜，一并切除肿瘤与黏骨膜，术中用微波对切缘及术面进行止血和热凝，表面出现白色凝固膜，热凝时间由瘤体大小决定，瘤体体积大的患者需要较长的热凝时间比较长，反之则热凝时间比较短。若肿瘤组织对上颌窦未侵及，通常时间需要控制5～10s，让瘤体颜色发生变化，趋向变白，接着对需要切除的瘤体周边的正常组织进行热凝，该部位组织热凝时间范围控制1～3s范围，接着通过电刀按照之前热凝变白的组织边缘方向将黏膜组织切开，而且将其分离至瘤体根部位置，切除鼻腔肿物后，中鼻道轮廓化，切除钩突，开放受累上颌窦，扩大上颌窦自然口，切除上颌窦肿瘤，同法使用微波热凝。无法经中鼻道上颌窦自然口扩大开窗顺利切除者可采用泪前隐窝入路术式。病变侵及其他鼻窦时，同样行开放手术及微波热凝处理。为保证 彻底去除肿瘤的根基部位，在去除黏膜病变后，对黏膜下骨质应 以磨钻进行（部分）去除，再用微波进行热凝。

B组16例采用鼻内镜辅助鼻侧切开术，切口自患侧内眦部，向下沿眶内缘及鼻颊沟达鼻翼脚部，然后绕过鼻翼脚向内，止于鼻小柱根部。沿切口分层切开皮肤、皮下组织及骨膜，继将鼻前庭底部剪开，可将一侧的外鼻软组织和前鼻孔完全翻转，并暴露出整个梨状孔。用锤、凿、咬骨钳等或电钻去除上颌骨额突、鼻骨和泪骨的部分骨质后，鼻腔和筛窦即可获充分暴露。可在明视下以电刀作肿瘤根蒂部周围黏膜切缘，切除鼻腔、上颌窦内壁病变；对上颌窦其余窦壁的病变，可辅以鼻内窥镜照明直视下切除。最后再对创面以电凝炭化处理。

C组20例采用鼻内镜联合Caldwell-Luc手术，于唇龈沟自侧切牙到第二前磨牙作弧形横切口，一次切透并剥离黏膜、黏膜下软组织及骨膜，暴露尖牙窝，打开上颌窦前壁，咬骨钳扩大骨孔，将窦内病变组织连同黏膜一并剥离并切除，于下鼻道开窗，使鼻腔和上颌窦形成对孔，或采用Denker法咬除上颌窦内侧壁前骨壁，形成较大对孔，便于引流。再借助鼻内镜的多角度，对局限于上颌窦的病灶进行处理。

1.3 判定标准[3]

鼻腔VAS评分判定标准：该评分量表用于判定患者鼻腔内疼痛程度，选取一条横线标准0～10数字，其中0分为无任何疼痛感，10分为剧痛，分值越高疼痛越明显。患者根据自身鼻腔疼痛情况选取相应数据。

1.4 统计学处理

将SPSS19.0统计学软件应用其中，计量资料采用（）表示，采用t检验，多组间计数资料比较采用χ2检验，结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种不同处理组患者住院时间、手术时间比较

鼻内镜下微波微创治疗组（A组）住院时间、手术时间明显短于B、C组（P＜0.05），见表1。

表1 三组患者的住院时间、手术时间比较

2.2 三种不同处理组患者术后2年复发率比较

术后2年A组复发率低于B、C组（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者术后2年复发率比较

2.3 不同处理组患者术腔情况评价

三种手术组术后鼻腔VAS评分较术前均有明显改善（P＜0.05），A组鼻腔评分优于B、C组（P＜0.05）三组患者术前、术后3、6个月鼻腔评分比较。结果见表3。

2.4 三种不同处理组患者并发症发生情况比较

A组术后并发症发生率明显低于B组和C组（P＜0.05），见表 4。

3 讨论

近年来，我国每年患有鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者均占有一定比重，该病症属于上皮源性良性肿瘤[4]，但复发率高，外科手术治疗是唯一治疗首选[5]。

本文对56例上颌窦内翻性乳头状瘤手术患者的临床资料进行回顾性分析，结果显示A组患者住院时间和手术时间均明显短于B组和C组；同时A组患者病症复发率、鼻腔VAS评分及术后并发症发生率明显低于B组和C组（P＜0.05）。从传统角度来讲，该病多应用鼻侧切开手术治疗[6]，这种手术方法虽然入路视野宽广，能够达到预期疗效同时也能控制病症复发情况[7]，但手术切口较大[8]，所以伴随术中出血量较大同时也会延长患者手术时间及住院时间[9-10]，而且术后患者鼻腔功能及美观也会受到较大影响[11-12]。另外鼻内镜联合Caldwell-Luc手术方法无论是临床治疗情况还是预后质量等均一般，不倡导应用[13]。鼻内镜微波在术中可以先对患者肿瘤病灶及周围组织进行热凝处理[14]，然后切除。微波热凝处理，手术视野及边界均清晰明显，保证手术安全性、控制术中出血量[15]，进而将病变组织彻底清除。同时该手术方法创伤面较小、有利于缩短手术时间、促进患者切口愈合，降低并发症发生率，提高患者预后质量[16]。

表3 三组手术前后鼻腔情况比较（±s ，分）

表3 三组手术前后鼻腔情况比较（±s ，分）

组别 n 术前 术后3个月 术后6个月A组 20 14.69±3.16 5.35±1.17 1.05±0.41 B组 16 13.98±3.68 9.34±2.30 4.41±1.52 C组 20 14.85±2.54 7.98±2.14 2.98±1.26 A，B组间（t，P） 0.612，0.545 6.316，0.000 8.595，0.000 A，C组间（t，P） 0.176，0.860 4.822，0.000 6.514，0.000 B，C组间（t，P） 0.795，0.433 1.818，0.078 3.022，0.005

表4 三组患者并发症发生情况比较

鼻内窥镜手术是近年发展起来的切除NIP的一种方式。由于采用先进的照明和手术设备，照明好、能放大、暴露好、视野清晰，术中在内镜下仔细寻找、定位肿瘤起源部位，以最小的破坏性彻底切除肿瘤，避免肿瘤组织残留，而且面部无瘢痕，现已被广泛使用。在鼻内镜辅助下，根据病变的位置和范围选择合理的术式不仅可降低复发率，还能有效减少手术并发症。微波是一种高频电磁波，其内热效应及热外效应可使组织瞬间产生高温，组织凝固坏死进而脱落，病变去除。处理肿瘤切除后的创面时，加热部位均匀、深浅一致，作用范围局限，边界清楚，术中无烟雾形成及出血现象，优越性明显。微波治疗仪具有操作方便，定位准确，安全性高以及造价低，仪器结构紧凑，适应性广泛等优点，容易推广。鼻内镜与微波结合可以充分发挥各自的优势，避免术中盲目操作和瘤体残留，手术速度快，安全彻底，既降低复发率又减少并发症。有很好的临床应用价值，值得推广。

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