膝关节骨性关节炎的阶梯治疗原则

陈加荣，李凭跃

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质改变为特征的慢性关节疾病[1]，又称膝关节退行性关节炎，多见于中老年人群，女性多于男性[2]，临床表现为膝关节肿痛、弹响、积液、活动受限等，如不及时治疗，将会引起关节畸形甚至残废，严重影响患者的生活质量。本文主要介绍KOA的临床分类、分期及阶梯治疗原则。

1 临床分类

KOA可分为原发性和继发性两类。原发性KOA发病原因不明，患者无创伤、感染、先天性畸形病史，无遗传缺陷、全身代谢及内分泌异常，多见于50岁以上的中老年人。继发性KOA主要由先天性畸形（如先天性髌股关节轨迹不良）、创伤（如关节内骨折）、关节面后天性不平整（如髌骨骨坏死）、关节不稳定（如关节囊或韧带损伤松弛）、关节畸形引起的关节面对合不良（如膝内翻、膝外翻）所致，是关节局部原有病变基础上发生的骨性关节炎[3]。

2 病因

一般认为是包括机械性和生物性因素在内的多种致病因素相互作用所致。年龄是主要的高危因素，其他因素包括长期负重磨损、应力平衡失调（如韧带损伤、关节外畸形）、软骨营养及代谢异常、肥胖、生物化学改变（如炎症对软骨的异常降解作用）等[4]。

3 病理基础

起病后关节软骨的病理变化出现最早，首先是膝关节软骨局部发生软化、糜烂，导致软骨下骨外露；随后继发骨膜、关节囊及关节周围肌肉改变，关节面上的应力平衡失调，形成恶性循环，病变不断加重（图1）[1]。

4 分期

4.1 X线分期

按Kellgren＆Lawrence分级标准[5]，KOA可分为：0级：无改变；Ⅰ级：轻微骨赘；Ⅱ级：明显骨赘，但未累及关节间隙；Ⅲ级：关节间隙中度变窄；Ⅳ级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化（图2）。

4.2临床分期[6]

可分为4期：①发生前期：关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节疼痛及肿胀，X线及CT检查未有明显软骨损害迹象；②早期：活动增加后有明显疼痛，休息后减轻，X线改变较少，仅CT可见软骨轻度损害，同位素检查损伤关节可有凝聚现象；③进展期：骨软骨进一步损害，造成关节畸形，关节功能部分丧失，X线可见关节间隙变窄，关节周围囊性变，时有游离体出现；④晚期：关节功能完全丧失，关节畸形明显，X线片示关节粗大，骨增生严重，软骨剥脱，关节间隙变窄，甚至造成骨塌陷。

图2 膝关节骨性关节炎分期 2A～2E分别对应0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级

5 阶梯治疗原则

5.1对于保守治疗有效的早期KOA患者，尽量采用保守治疗

对于临床症状轻、发作频率低、体征不严重、影像学阴性表现者宜采取保守治疗，方法如下：①适当休息，避免剧烈活动及爬山，肥胖者减轻体重以保护关节软骨；②理疗：超短波、超激光、磁疗等；③药物治疗：抗炎镇痛药（非甾体类止痛药）。5.2对于临床症状逐渐加重、发作频率增加（1～2个月发作1次）的早中期KOA患者，宜在药物治疗的基础上采取进一步的侵入性保守治疗

①关节腔内封闭治疗（如利多卡因+倍他米松）；②关节腔内注射玻璃酸钠治疗；③富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）治疗[7]。

5.3对于保守治疗不奏效、症状加重、发作频率较高（1～2个月内多次发作）、体征明显、影像学有阳性表现的中期KOA者，宜采取微创手术治疗——关节镜手术

主要包括关节镜下关节腔清理术、微骨折术等术式[8-9]。对于早期、进展期KOA，关节镜手术具有良好的疗效[10-11]。

5.4对于症状较重、反复发作、体征明显、影像学表现有显著间隙变窄或关节畸形者宜采用手术治疗

术者需严格掌握手术适应证，不能盲目采取人工关节置换大手术，能用小手术解决问题的尽量采取小手术。

5.4.1 对于症状逐渐加重、体征较重、有内翻畸形、关节间隙有变化、发作频率较高的中晚期KOA患者，宜采取高位胫骨截骨术（图3）[12]

其优点在于手术简单易行，针对性强，价格低廉，纠正力线效果好。

5.4.2 对于内侧间室退变为主、年龄较轻的患者，可考虑腓骨近端截骨术

该术式治疗膝关节内侧单间室病变骨性关节炎，手术创伤小，术后恢复快，是近年来部分专家学者推崇的手术方法，根据“膝关节不均匀沉降理论”[13]，距腓骨头下6～8 cm处取一3 cm长的切口，截去腓骨2 cm，使腓骨悬空失去对胫骨外侧平台的支撑，膝关节周围韧带软组织重新分布，胫骨平台发生均匀沉降，负重力线外移，膝关节的疼痛症状得以缓解，对延缓膝关节置换甚至避免关节置换具有重要意义，临床效果满意（图4）[14]。

5.4.3 对于症状体征均严重、膝关节肿胀畸形、关节间隙明显变窄、增生明显、发作频率高、上述方法均无效者宜采取人工关节置换

应采取积极措施预防各种围手术期并发症，尽量避免后遗症。结合目前人工置换手术的新进展，有以下术式可供选择。

5.4.3.1 对于退变主要位于髌股关节，而内外侧间室正常患者，可考虑髌股关节置换术（图5）

该术式只针对髌股关节，不影响内外侧间室（半月板、软骨）和髁间窝组织（交叉韧带），创伤小，恢复快[15]。

5.4.3.2 对于病变仅限于内侧间室，而髌骨轨迹和下肢力线正常的患者，可考虑单髁置换术（图6）[16]

该术式只针对内侧间室，手术时间短，创伤小，恢复快[17]。5.4.3.3对于多间室均有退变，需行全膝置换者（图7），亦应追求微创

图3 胫骨高位截骨术[12]3A导向装置确认所需矫正角度 3B在胫骨近端钻入定位导针 3C截骨完成后，依据定位导针位置打入槽钢板 3D远端用螺钉固定

图4 双侧腓骨高位截骨术后X线片[14]

图5 髌股关节骨性关节炎行髌股关节置换术手术前后X线片 5A术前侧位 5B，5C术后正侧位

①微创入路：包括经股内侧肌入路、股内侧肌下入路、微创髌旁入路等，该入路对伸膝装置影响较传统入路小，术后恢复快；②移动窗技术：尽可能减少手术对软组织的损伤；③快速康复理念：重视围手术期的各个环节，包括疼痛控制、手术过程及术后康复指导等[18]。

简而言之，阶梯式治疗KOA就是根据膝关节疾病分级及病变部位选择最合适的治疗方式。当然，还要根据患者的个人意愿、术者的自身特点以及医院的实际情况等综合考虑。

图6 单髁置换术示意图[16]

图7 全膝关节置换术X线片 7A，7B术前右膝正侧位 7C，7D 术前左膝正侧位 7E术后右膝正位 7F术后左膝正位

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