桥接组合式内固定系统治疗肱骨多段骨折

曾展鹏，涂平生，谭本前，郑伟杰，戴才锋

肱骨多段骨折多由高能量损伤所致，骨折涉及范围广、碎块多、移位明显，部分病例还合并有桡神经损伤。对于此类骨折，单纯手法复位外固定难以维持骨折的稳定性，通常需行内固定手术治疗[1-2]。为弥补传统内固定材料的适用性缺陷，本研究应用桥接组合式内固定系统治疗肱骨多段骨折，对比分析其与锁定钢板内固定的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①影像学提示肱骨多段骨折；②闭合性骨折；③新鲜骨折；④采用骨折内固定手术，内固定器械选用桥接组合式内固定系统或锁定钢板。排除桡神经损伤患者。根据内固定器械的不同，将2014年6月至2017年6月收治、符合病例选择标准的19例肱骨多段骨折患者分为A、B两组，其中A组9例，采用桥接组合式内固定，B组10例，采用锁定钢板内固定。比较两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折分型等，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 固定器械 两种内置物均为钛合金材质，由天津市威曼生物材料有限公司提供。桥接组合式内固定系统主要包括各种规格的连接棒、连接块、锁定螺钉和加压螺钉，可根据术中骨折情况自由搭配组合（图1）。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2.2 手术步骤 所有手术由同一组医师完成，采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位。

1.2.2.1 桥接组合式内固定 采用肱骨前外侧切口，在近端作一约5 cm切口，沿胸大肌三角肌间隙进入，直视下清理骨折断端并进行骨折复位，用持骨器临时固定；于肱骨中段前外侧作一约7 cm切口，沿肱二头肌和肱肌间隙进入，分离桡神经并以橡皮条保护，直视下清理骨折断端后复位骨折；连接棒依肱骨形态弯曲塑形，将可滑动的固定块连接于棒上，通过肱骨中段切口插入该连接棒及固定块组合系统，近端插至肱骨大结节，根据骨折情况调整连接块，锁定螺钉导向器导向下以电钻钻孔，拧入锁定螺钉，其余连接块及锁定螺钉依次按该方法固定。术中避免严重剥离骨膜，按锁定钢板原理预留桥式系统长度，骨折两端至少各安装2个连接块并以螺钉固定，中间较大骨折块可添加能够滑动和旋转的挂钩型连接块，再予以螺钉固定。1.2.2.2锁定钢板组 入路及切开显露方法与桥接组合式内固定组相同。分离、保护桡神经后清理骨折断端淤血，避免过度剥离骨膜，复位骨折块，以持骨器临时固定，选取合适长度的锁定加压钢板进行内固定，有3例因骨折线相距太远，选用两块钢板分别固定肱骨近端及肱骨干。

1.3 疗效评价

记录两组患者术中出血量、手术时间、住院时间及围手术期并发症发生情况。定期复查患肢X线片，由两位放射科医师共同判定骨折线模糊及消失时间。术后1、6个月采用肩关节Neer评分和肘关节Mayo评分评估肢体功能：≥90分为优、80～89分为良、70～79分为中、≤70分为差，优良率 =（优＋良）/总例数×100%[3-4]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以例表示，采用Fisher确切概率法进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者术程顺利。如表2所示，A组术中出血量、手术时间明显低于B组，且术后骨折线模糊和消失时间快于B组（P＜0.05），但两组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访6～18个月，平均随访时间（12±4）个月。术后1个月A组肩关节Neer评分及肘关节Mayo评分优良率明显高于B组（P＜0.05）；术后6个月两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

图1 肱骨近端桥接组合式内固定系统

B组术后出现2例虎口麻木，予以营养神经药物治疗后半年内恢复；1例因再次外伤致锁定钢板断裂，1例骨不连，均采用桥接组合式内固定手术，术后获骨性愈合。两组均未出现桡神经损伤、感染并发症。典型病例见图2，3。

3 讨论

普通锁定加压钢板的锁定孔方向固定，虽然加压孔可调整一定角度，但肱骨多段骨折骨折线变化多样，导致钢板有时难以对大骨折块起到加压作用，致使切开复位手术中骨膜剥离较多，出血量多，手术难度大，手术时间较长[5-6]；在基层医院还存在单块钢板长度不够、无适用钢板等问题，导致急诊手术无合适器械选用，需应用两块钢板才能解决问题，手术推迟，费用增加；内固定断裂发生的风险也随之增加。

桥接组合式内固定系统可随意组合，具有良好的多变性和灵活性，操作简单、应用广泛[7-10]。系统中的单棒、双棒连接块设有单孔、双孔，可按具体情况添加在已固定好的连接棒上；在肱骨近端及远端，可选用针对该位置、基于解剖结构设计的特殊连接块，更为贴合骨面；术中还可根据骨折线的不同位置形态随意调整连接棒、螺钉的位置及方向，并可自由选择加压孔或锁定孔。

表2 两组患者手术指标比较（±s）

表2 两组患者手术指标比较（±s）

注：A组：桥接组合式内固定组；B组：锁定钢板内固定组；*因1例发生骨不连，予以排除，n=9

组别A组B组t值P值例数9 10术中出血量/mL 261.1±60.1 350.0±105.4 2.222 0.040手术时间/min 98.9±23.2 129.0±16.6 3.282 0.004住院时间/d 21.7±1.9 23.5±2.2 1.932 0.070术后骨折线模糊时间/周2.9±0.6 4.1±1.2*2.735 0.014术后骨折线消失时间/周17.3±1.7 21.8±4.4*2.881 0.010

表3 两组患者术后肩肘关节功能评分比较（例）

图2 桥接组合式内固定治疗肱骨多段骨折手术前后X线片（女，65岁，肱骨多段骨折）2A术前 2B术后1周 2C 术后3个月

其治疗优势主要体现在：①桥接组合式内固定减少了对软组织的剥离，术中出血少[11]。②桥接跨越式固定减少了接触压迫导致的缺血，有效保护骨折端血供，对内固定物下方血运的干扰更少，利于骨折愈合；此外，多维固定及整体锁定设计能有效控制骨折端旋转，避免螺钉拔出，随骨折愈合阶段不同可实现动力化固定，促进断端骨质愈合；其在骨折部位的应力作用亦有利于骨组织生长，促进骨折愈合，提高骨组织稳定性[12-14]。③螺钉、固定块与钉棒位置可随意调整，降低了因过度牵拉而导致桡神经损伤的风险，缩短了手术时间，降低了感染发生率；同时有效避免应力集中和应力遮挡，减少了内固定系统断裂的发生，利于术后早期功能锻炼[8,15]。

本研究中桥接组合式内固定组术中出血量、手术时间均少于锁定钢板内固定组，术后骨折线模糊和消失时间也更短，亦未出现桡神经损伤、感染、内固定断裂或骨不连并发症，有力说明了桥接组合式内固定系统的治疗优势；在关节功能方面，术后1个月A组肩关节Neer评分及肘关节Mayo评分优良率均优于B组，可能与桥接组合式内固定术后软组织损伤减少有关；但术后6个月两组无明显差异，功能恢复程度相近。

桥接组合式内固定手术中需要强调的是，若骨折短缩难以复位，可先选用一固定块固定一侧，通过调控连接块在连接棒上的移动实现撑开复位，然后进行多维固定，可减少手术难度，缩短手术时间。

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