跟骨骨折复位质量与疗效的相关性研究

朱学敏，张勋梦，唐三元，杨 辉，尹景星，王 振，唐天华

跟骨骨折是较为常见的足部骨折，其中约75%为关节内骨折，可直接影响患者的行走功能和劳动能力[1-3]。如何恢复足踝功能，提高患者的生活质量，是跟骨骨折治疗的关键所在。随着医学影像技术的不断发展，跟骨骨折研究关注的重点逐渐由跟骨外形转移至关节面，尤其是维持足踝功能的主要结构——跟骨后距下关节面[4-5]。但目前无论是跟骨长度、宽度、高度，还是Bohler角、Gissane角或关节面平整度，用以评定跟骨骨折术后功能均有不同观点[6-8]。本研究旨在研究上述跟骨骨折复位质量相关指标与踝-后足功能恢复的关系，分析其对治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

入选标准：年龄18～60岁、治疗后骨折愈合、随访时间超过1年、随访资料完整的跟骨骨折患者。排除标准：①骨折前有明显跟骨骨刺或患有跖筋膜炎；②缺乏正常行走活动功能者；③下肢畸形、糖尿病足或伴神经、血管损伤患者；④患精神疾病不能配合者。

1.2 一般资料

2012年12月至2015年12月符合病例选择标准、在广州市增城区人民医院和珠海市人民医院治疗的跟骨骨折患者共46例（55足）。其中男性31例40足，女性15例15足；年龄21～56岁，平均年龄（37.4±6.3）岁。侧别：左侧22例、右侧15例、双侧9例；骨折类型：高处坠落伤28例、车祸伤12例、其他原因6例；Sanders分型[3]：Ⅰ型6例6足、Ⅱ型15例18足、Ⅲ型17例21足、Ⅳ型8例10足；治疗方法：石膏外固定6例6足、经皮克氏针或空心螺钉内固定9例10足、传统切开复位内固定31例39足。患者入院后均行正侧位X线片检查、CT扫描及足踝功能评估，出院后定期复查影像学资料及功能评定指标。

1.3 测量方法

1.3.1 跟骨后距下关节面平整度 通过薄层CT扫描测量跟骨后距下关节冠状面最大垂直塌陷和水平移位距离，前者为上下台阶关节面切线A、B间的垂直距离（图1A），后者为内外侧两骨折端切线A、B间的水平距离（图1B）。

1.3.2 跟骨Gissane角、Bohler角测量 在跟骨侧位X线平片上分别定位4个点：A点：后距下关节面高点；B点：跟骨结节高点：C点：跟骰关节前缘：D点：跟骨沟。Gissane角：线DA与线DC的夹角；Bohler角：线CA的延长线与线AB的夹角（图2）。

1.3.3 跟骨长度、宽度、高度测量 在跟骨侧位X线片上定位3个点：A点：后距下关节面高点；B点：跟骨结节后缘：C点：跟骰关节中点；在轴位X线片定位D、E 2个点，分别是跟骨内、外侧缘最突出点。如图3所示，跟骨长度为跟骨侧位片上B、C两点的直线距离；在跟骨轴位片上分别经过D、E两点作平行切线，两线间的垂直距离即跟骨宽度；在跟骨侧位片上经过A点作直线垂直跟骨底部，A点到跟骨底部的垂直距离即为跟骨高度。

1.3.4 踝-后足功能评估 采用美国足踝外科学会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分表对随访1年时患者踝-后足功能进行评估[9]。90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，运用多元线性回归分析方法分析各影像学参数与AOFAS评分结果的相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者获随访12～18个月，平均随访时间14.7个月。随访1年时AOFAS足踝功能评分为（82.8± 8.2）分，优19足、良22足、可9足、差5足，优良率75%。骨折愈合时间6～12个月（平均9.8个月）。随访1年跟骨长度、宽度、高度、Bohler角、Gissane角以及后距下关节面移位距离等参数均较治疗前有明显改善（P＜0.05），见表1。

对随访1年各参数与AOFAS评分进行多元线性回归分析，结果表明，与AOFAS评分相关性最强的是后距下关节面移位距离，与AOFAS评分呈负相关（P＜0.05）；其次为跟骨Bohler角，与AOFAS评分呈正相关（P＜0.05）。跟骨长度、宽度、高度及Gissane角与AOFAS评分并无明显相关性（P＞0.05）。见表2。

图1 跟骨后距下关节面平整度测量方法示意图和CT扫描图片 1A垂直塌陷距离 1B水平移位距离

表1 跟骨骨折患者治疗前及随访1年各参数变化（±s，n=55）

表1 跟骨骨折患者治疗前及随访1年各参数变化（±s，n=55）

治疗前治疗后t值P值86.1±1.4 75.8±2.7 6.481 0.001 56.6±1.4 49.8±1.3 20.063 0.000 36.7±3.1 42.4±2.2 9.665 0.000 4.8±1.4 2.8±1.4 4.147 0.004 3.7±0.9 2.2±1.1 3.057 0.003 11.6±3.6 32.5±4.5 26.901 0.005 146.3±11.5 126.6±9.8 5.572 0.002

图2 跟骨Gissane角和Bohler角测量

图3 跟骨长度、宽度、高度测量 3A侧位X线片 3B轴位X线片

3 讨论

目前针对跟骨骨折复位质量的指标较多，沿用较长时间的有X线跟骨侧轴位的长度、宽度、高度、Bohler角及Gissane角，目前关注度较高的是通过CT扫描观察后距下关节面的移位程度[3,6,10]。有关跟骨骨折治疗中是否需要恢复各形态指标及后距下关节面平整度，学者们持有不同见解。为进一步阐明骨折复位质量对跟骨骨折预后的影响，我们开展了本项研究。

3.1 后距下关节面平整度对跟骨骨折功能恢复的影响

关节软骨退变和运动轴线变化是后距下关节面骨折移位影响足踝功能的两个主要原因。关节软骨的退变机制是，关节面骨折后具有多向分化潜能的间充质细胞填充骨折间隙，在低应力作用下逐渐分化为软骨细胞，经过软骨化骨和膜内化骨两个途径，最终形成松质骨；而覆盖在松质骨表面的是含有粗大胶原结构的类关节软骨，致使关节面粗糙不平[11]。而软骨损伤主要靠纤维组织修复，这些纤维组织短期内的退行性变是导致软骨表面粗糙不平的另一个重要原因[12]。

后距下关节面骨折移位还将引起负重力线的改变，并进一步加速关节软骨退变，最终影响足踝功能。黄海晶等[5]的有限元分析结果表明，后距下关节面骨折塌陷后跟骨承重点将从正常的载距突、后距下关节面下方向前转移到跟骰关节，使跟骰关节和非塌陷区后距下关节面负荷增加，有效的关节承重面积也随骨折塌陷而减少[10,13]，两方面共同作用下，后距下关节与跟骰关节退变加速；而缺乏营养支持的关节软骨几乎没有再生修复能力[11]，这些原因都使得创伤性关节炎成为关节内跟骨骨折不可避免的结局。

总之，后距下关节关节面复位欠佳是大部分关节跟骨骨折最终演变为足踝创伤性关节炎的主要原因[5,14]，从这个角度来说，后距下关节面的良好复位是取得关节内跟骨骨折满意疗效的关键因素之一。本研究结果支持这一观点，我们观察到，当关节面出现损伤时功能恢复往往欠佳。

3.2Bohler角对跟骨骨折功能恢复的影响

Bohler角即跟骨结节角，为跟骨后距下关节面顶点分别向跟骨结节上缘、跟骰关节顶点连线所形成的锐角，正常为25°～40°，跟骨骨折后该角度可变小，甚至变为负角，提示跟骨后距下关节面和足弓塌陷，高度降低，出现扁平足，影响足部功能。目前国内外学者对Bohler角的临床意义仍未能达成共识，本研究中Bohler角对足踝功能的影响仅次于后关节面平整度；Basile等[15]报道的回顾性研究结果也肯定了其与临床疗效之间的相关性，可信度较高。

3.3Gissane角对跟骨骨折功能恢复的影响

Gissane角（跟骨交叉角）为跟距关节前后关节面之间的夹角，由距下关节后中关节和前中关节的软骨下骨形成，正常参考范围为120°～145°，大部分跟骨骨折后此角增大，少部分减小。一些关节内跟骨骨折因三角韧带保持完整，仍能维持内侧骨折块位置，因此X线侧位片后关节面内侧骨皮质骨影仍完整，这种情况下Gissane角可无明显变化，无法正确反映关节内跟骨骨折的严重程度，因此通过观察X线平片Gissane角的变化来评估关节内跟骨骨折的严重程度是有缺陷的。目前Gissane角与跟骨骨折预后的相关研究不多，早期国内有大样本长期随访结果表明，Gissane角不能作为关节内跟骨骨折患者足踝功能的评估指标[16]；本研究也得出类似结论，跟骨Gissane角与AOFAS评分无相关关系。

表2 跟骨骨折患者随访1年各参数与AOFAS评分相关性分析

3.4跟骨长度、宽度、高度对骨折功能恢复的影响

跟骨骨折时后折端受距骨的垂直挤压作用而向后移位，跟骨体松质骨塌陷，内外侧壁骨折向侧方延伸，导致跟骨变长、增宽，而后距下关节面塌陷和骨松质压缩则使跟骨高度减小。这些跟骨正常解剖参数的改变可引起诸多病理变化，如长度增加将导致足底跖筋膜张力增高，易形成跟骨骨刺，引发足跟疼痛，膨出的外侧壁压迫跟骨外侧的腓骨长短肌腱，易造成腓骨肌腱撞击而引起疼痛及功能障碍，足弓塌陷形成扁平足后患者易出现足部疼痛、行走乏力等[17-18]。本研究结果提示，跟骨长度、宽度、高度的变化与足踝功能恢复无直接关系。推测其原因在于：①跟骨各骨性结构存在不同程度的阻挡重叠，对数据测量有一定影响；②目前各种功能评分系统还无法全面确切地反映患者的足踝功能，在此基础上研究各相关因素与评分的关系，难免会存在误差，影响最终结果。

总之，关节内跟骨骨折后后距下关节面关节软骨退变和运动轴线变化是影响足踝功能的两个主要因素，在治疗过程中应尽可能恢复后距下关节的平整性；Bohler角也具有一定的临床指导意义，可作为参考指标之一；Gissane角和跟骨形态的变化可能对跟骨骨折患者的功能恢复影响不大，这一结果为临床手术方案的制定及预后评估提供了参考依据。

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