创伤性寰枢椎滑脱伴移位型齿状突骨折：采用“关节重塑”技术实现后路完全复位

寰枢椎脱位（atlantocaxial dislocation，AAD）是在先天性和创伤性情况下，寰枢关节常见的一种不正常关系，寰枢椎滑脱（atlantoaxial spondyloptosis，AAS）是指寰椎侧块小关节面完全移位，两个关节面之间无接触，是寰枢椎不稳定的一种罕见表现，属于最严重的寰枢椎脱位之一。由于寰枢关节面交锁，传统的后路手术方式或单纯凭借颅骨牵引均无法使寰枢椎完全复位。“关节操作”技术最初由Goel等提出，通过术中C1～C2撑开及进行寰枢关节操作实现颅颈交界区的重新对位。但单独使用该技术并不能达到关节复位，因此需要联合关节重塑技术（通过在C1关节面前下方边缘及C2关节面钻孔以辅助骨刀插入，获得撑开及部分复位），使寰枢关节复位到正常的解剖位置。作者对1例创伤性AAS伴移位型齿状突骨折患儿采取单纯后路手术，通过“关节操作”和“关节重塑”技术实现完全复位，效果良好。

患儿男，11岁，因交通事故致颈部受伤，随后发生四肢瘫痪，4个月后出现吞咽困难、颈部疼痛和痉挛性四肢瘫痪，影像学资料（图1）示Ⅱ型齿状突骨折严重移位，骨折的齿状突碎片位于寰椎前弓与枢椎之间，寰椎椎体与齿状突骨折段向前移位导致寰枢椎滑脱；颈椎侧位片显示在寰枢椎半脱位情况下寰椎对咽后壁产生压力（此为患者出现明显吞咽困难的原因），寰椎侧块下缘抵达枢椎椎体前方下缘，寰椎锁定在枢椎椎体前表面，在这种互锁状态下，单靠头颅牵引无法实现滑脱椎体的完全复位。

具体手术步骤（图2）：患儿取俯卧位，常规行颅骨牵引。初始牵引重量2.0 kg，每次增加2.0 kg，直至总牵引重量达10.0 kg，侧位X线透视见寰枢椎脱位无改变。取常规后正中手术入路，充分显露寰枢椎后方骨性结构，可见寰椎后弓前向移位明显，寰椎后弓下缘已贴近枢椎椎弓根上缘，双侧C2神经根卡压于寰椎后弓与枢椎椎弓根/椎板之间的狭小空间内。磨钻去除寰椎后弓下缘部分骨质，显露并离断C2神经根。显露寰椎侧块关节后缘，可见枢椎上关节突位于寰椎侧块关节后方。磨除寰椎侧块关节下1/3骨质以增加寰椎间隙，便于后续插入骨刀复位。结合术中透视，寰椎置入2枚侧块螺钉，枢椎置入2枚椎弓根螺钉，螺钉均为双皮质固定。于寰椎侧块下方插入合适大小骨刀，向头端撬拨寰椎，以复位寰枢关节并维持，置入合适大小钛棒，适度纵向加压，使寰枢椎达到理想复位状态后固定，侧块关节植入合适大小骨粒。次日晨拔除引流管，吞咽困难症状完全消失。术后影像学资料（图3）提示滑脱寰枢椎完全复位，随访期间患儿神经功能改善，四肢正常功能得以恢复。

图1 术前影像学资料 1A 颈椎X线片显示移位的寰枢椎压迫咽后壁 1B，1E 骨折的齿状突碎片位于寰椎前弓与枢椎之间 1C，1D 双侧寰椎关节面位于枢椎前方并与枢椎关节面形成连锁关节 1F三维重建结果显示寰椎完全向前移位 1G 矢状面MRI示脊髓严重受压

图2 “关节操作”与“关节重塑”手术示意图（2A～2F）采用颅骨牵引撑开寰椎与枢椎（2B双头箭头处）；弯曲虚线表示头骨，线性虚线表示寰椎切面骨刀将插入的方向（2B，2C）；于寰椎关节面下方钻孔（2B阴影部分），使孔径大小足以插入骨刀，将双皮质螺钉打入寰椎与枢椎中，以骨刀撬拔（2D），此操作将使寰枢椎滑脱部分复位；将2个螺钉用钛棒连接，并在螺钉上稍用力压缩（2E），使畸形完全矫正；然后将骨粒植入关节间隙进行关节融合（2F）

该案例展现了“关节操作”和“关节重塑”技术在脊柱畸形矫正方面的独特优势，即使是涉及颅颈交界区最严重的创伤后畸形——AAS伴移位型齿状突骨折，应用该技术也能实现良好的复位。

图3 术后影像学资料 3A，3B 寰椎左右小关节均处于正常解剖位置 3C，3E 骨折齿状突与枢椎椎体对齐 3D 冠状面CT图像显示力线正常 3F可见植入的双皮质螺钉 3G三维重建示畸形完全矫正 3H 右下角为患儿术后4个月随访照片

（摘自Kumar A,Varshney G,Singh PK,et al.Traumatic atlantoaxial spondyloptosis associated with displaced odontoid fracture:complete reduction via posterior approach using“joint remodeling”technique.World Neurosurg,2018,110:609-613.葛苏摘译，马向阳审校）