上海市精神专科医院开展医联体建设的探讨

谢飞 谢斌

[摘要] 根据医改政策要求，我国各地医疗机构纷纷组建医联体，并取得了阶段性成效，但需要解决的问题仍然很多，不少“试水破冰”的医联体呈现出一种“联而不合”状态，不仅影响了医联体诸多功能充分发挥，也影響到分级诊疗体系格局形成。上海市精神卫生管理和服务中存在政府投入不足、专科医院之间各自为政、协调不力以及资源配置不合理等诸多问题，开展精神专科医联体建设是解决这些问题有效途径之一，且具有现实意义。建议在医联体建设中，政府发挥主导和统筹作用，负责顶层设计与组织协调，明确公平性、可及性、分级医疗以及大型公立医院主导的四项基本原则，根据不同需求给予不同配套措施和政策支持，增加对医联体建设的投入，使精神专科医联体最终回归于分级诊疗政策制订的初衷，从而实现有效缓解群众“看病难、看病贵”新医改目标。

[关键词] 精神专科医院；医疗联合体；资源整合；政策建议

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（a）-0151-05

The exploration for development of medical alliance in psychiatric hospitals in Shanghai

XIE Fei XIE Bin

Department of Administration Office， Shanghai Mental Health Center， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200030， China

[Abstract] According to medical reform policy requirements， medical alliances in China were established one after another in health institutions and achieved the initial success. But there are still many problems to be solved， a number of "test water breaking" medical couplet presents a state of "incompatibility"， which led to the alliances could not play the functions completely， even affected the formation of the domestic hierarchical medical system. There are many problems between insufficient government investment， self-governance among specialist hospitals， poor coordination and unreasonable distribution of mental health resources in Shanghai city mental health management and service， to carry out establish psychiatric medical alliances is one of the effective ways to solve these problems， and it has realistic significance. It is suggested that in the establish psychiatric medical alliances， government should play a leading and coordinating role in the construction of the psychiatric medical alliances， it is responsible for the top-level design and coordination of the organization， clarifying the four basic principles of fairness， accessibility， hierarchical medical care and the leading role of public hospitals. Give different supporting measures and policy support according to different needs， and increase the investment on the construction of medical alliance. So that the psychiatric medical alliances can return to the initial purpose of the establishment of the hierarchical medical system and reach the goal of the new medical reform， which aims to effectively alleviate "difficulties and expensive medical treatment".

[Key words] Psychiatric hospital； Medical alliance； Resource integration； Policy recommendations

我国医疗卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、服务体系碎片化、部分公立医院单体规模不合理扩张等问题[1]，在精神卫生领域尤为突出。上海市面临的人口老龄化以及竞争压力加剧等对疾病谱和精神卫生服务需求带来明显影响，但政府对精神卫生机构投入相对不足、社区缺乏后续服务、患者家庭负担过重等问题仍较突出。开展精神专科医联体建设，提升优质医疗资源的可及性[2]，实现分级诊疗，使患者享受到全程的健康管理和医疗护理服务[3]，可能是解决上述矛盾的途径之一。本文以医药卫生相关制度为视角，根据上海市精神卫生服务体系发展历程和现状分析，结合目前医联体改革的成效，为精神专科医院开展医联体建设提供政策参考。

1 相关背景

2000年国务院办公厅转发的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》（国办发〔2000〕16号）[4]中明确指出：“鼓励各类医疗合作机构合作、合并。共建医疗合作集团”；2013年全国卫生工作会议明确鼓励“医联体”形式，推动分级诊疗格局的形成；2017年1月国家卫生计生委印发《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》（国卫医发〔2016〕75号），进一步细化了医联体建设工作的细则；2017年4月国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）[5]对医联体建设作出全面部署：2017年，基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。到2020年，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。上海市作为省级综合医改试点地区，开展医联体建设，亦是势在必行。

2014年4月16日，由上海9家医院组建而成的复旦大学儿科医疗联合体正式成立。这种统一排班坐诊、统一治疗方案、统一标识的“航母级”新型医联体，整合体系内现有儿科存量资源，提升医、教、研能力，改变现有的就医模式[6]，开创了全国儿科专科医院联合综合医院儿科共同发展的横向医联体模式，为包含儿科在内的我国各类三级专科医院提供了新的发展思路。上海市精神卫生改革应以维护社会和谐为导向，统筹各方资源，完善工作机制，积极推行“病重治疗在医院，康复管理在社区”的精神卫生联合服务体系，精神专科医院开展医联体建设是其突破口。

2 现状分析

2.1 上海市精神卫生服务体系的发展

上海社区精神病防治工作起步较早。1956年，在市政府领导下，成立由卫生、民政和公安三局负责人组成的“三人小组”，下设办公室，这是国内最早的社区精神病防治工作领导和协调机构。1958年初，上海市精神病防治院首次与社区大联合，同时启动“市-区/县-街道/乡村的三级防治网络”建设。上世纪60年代，许多区县建立了精神病防治站（院），开设精神科门诊点。到了七八十年代，上海二级专科医院基本成形，逐步建立全市基层精神专科门诊。

从20世纪50年代发展起来的社区精神卫生服务已被世界各国证明是一种减少精神疾病发病、预防复发、减少精神残疾的行之有效的模式，成为全世界精神卫生工作发展的方向。因此在1980年，上海市建立的精神卫生服務体系三级防治网络被WHO誉为“上海模式”[7]。2002年，上海市疾病预防控制精神卫生分中心成立，负责全市精神卫生的预防、心理卫生、精神疾病康复组织管理和技术指导。2003年，计算机信息化管理得以实现，上海三级防治网络进一步完善。近年来上海精神病防治工作服务领域不断扩大，上海市精神卫生工作联席会议参与部门逐步增多，各区县和街道乡镇也相应建立了精神卫生工作协调机制。

截至2016年，上海市精神专科医疗机构共24家，其中卫生系统三级机构1家、二级机构19家、民政系统二级机构3家、公安强制医疗机构1家。核定床位7658张，实际开放床位13 159张。全市卫技人员共3200人，其中精神专科医生1050人。全市242家社区卫生服务中心配备有专职精防人员255人，其中医生191人。

2.2 目前上海市精神卫生管理和服务中存在的主要问题

2.2.1 机构之间各自为政，协调不力 被WHO誉为“上海模式”的“市—区—街道社区”三级精神卫生工作网络，其配置结构主要集中在医疗机构，占95.39%，社区康复目前由各街道负责。精神卫生专业机构在精神疾病防治中承担着重要角色。然而，这些机构分属卫生、公安、民政等条线。即便在卫生系统，三级、二级精神专科医院以及社区医院经营各自为政。双向转诊从本质上来说，在转移了患者的同时，也是对医疗机构经济利益的转移分配[8]，基层医院实行绩效工资后，多劳并未多得，反而增加了医疗风险[9]，造成上级医院不愿意下转[10]。在资源配置、患者分级诊疗等方面协调不力。

2.2.2 机构功能定位不清晰，服务效率低 上海市精神卫生中心是上海市唯一的三级甲等精神专科医院，同时作为全国4个区域性精神卫生中心之一，担负着精神卫生的医疗、科研、教学、预防、康复、心理咨询与治疗和对外学术交流，以及全国和区域性政策制订、科学研究、疑难病症诊治和专业人才培养等重大任务。然而，在实际精神卫生防治工作当中，过多承担了本该是由区级精神专科医院和社区卫生服务中心承担的工作，大量的重复门诊配药、稳定期患者长期压床，不仅是人满为患超负荷，而且造成了医疗卫生资源的浪费，损害了医疗卫生体系的运行效率。

2.2.3 精神科医师严重短缺 根据上海市相关部门规定[11]，目前上海市现有24家精神专科医疗机构，核定床位数7658张，按照人员配备最低系数0.8计算，则核定人员编制数应为6126人，而实际核定编制数仅为5294人，占86.42%。如果以实际开放床位13 159张计算，则仅占50.29%。可见，人员的编制数与实际需求相去甚远。根据医院各级人员比例规定，医师应占整个医疗机构总人数的25%，如果就以核定编制数5294人计算，医生配备数应该为1323人，而24所医院在2014年底各类医生人数为1050人，短缺273人；如果以实际开放床位数测算，应该配置的医生人数为2632人，则短缺1582人[12]。

2.2.4 精神科医师结构不合理 根据医疗机构技术人员结构比例的相关规定，高、中、初级的合理分配比例应该为1∶2∶8。有调查结果显示[12]，上海市24所医院中主任医师51人，副主任医师125人，主治医师为433人，住院医师323人，这种哑铃状的医师结构并不符合现代临床医学要求。问题还在于：72.5%正高、42.4%副高、23.3%主治医师集中在市精神卫生中心，70%基层精神卫生医疗机构没有正高职称的精神科医师；50%机构仅1～2个副主任医师；精神科主治医师在各所医院的分布也不平衡。上海市有2/3以上精神卫生专业机构已经多年没有招聘到所需要的临床精神科医师，尤其是一些偏离中心城区的区县，导致机构之间医疗水平、人员素质参差不齐。

2.2.5 资源配置不合理 上海市精神卫生中心在硬件设施、医疗技术和人才等资源上具有明显的优势，而区级特别是远郊精神专科医院医务人员缺失、医疗设备简陋、缺乏必要的医疗条件保障。对精神卫生机构的发展、服务可及性、公平性造成了极大的影响。

2.2.6 长期投入不足，保障水平低，存在压床激励 2005年世界卫生组织的统计数据显示[13]，许多国家政府制订了精神卫生专项预算，其占卫生总预算的比例为美国6%、英国10%、澳大利亚9.6%、新加坡6.1%、日本10%，而我国仅为2.35%；发达国家政府对精神卫生投入占精神卫生机构总收入的比例始终维持在80%以上。我国对精神卫生专业机构的财政补助金额虽逐年增加，但是占机构总收入的比例呈下降趋势，由2007年26.03%下降至2009年23.7%，而上海2008年仅为21.37%[14]，差距十分显著。目前，我国对精神卫生防治的投入尚未形成一定模式，各地保障水平差异较大。与发达国家相比，我国对于精神卫生服务存在长期投入不足、保障水平低等现象。与此同时，上海市现行项目收费价格以及医保结算方式低估了精神卫生服务的劳动价值，引导了不合理的住院床日，大量稳定期患者积压在医疗机构，严重浪费医疗资源，导致床位紧张、工作人员负荷加重，同时还增加了患者的疾病经济负担。

2.2.7 财政、医保分灶吃饭，政策协调和管理统筹存在障碍 由于精神卫生服务消费水平受患者家庭支付能力的严重制约，精神病医院自我生存能力较弱。而且，由于我国实行“按部门预算和分灶吃饭”的财政管理体制，卫生、民政、公安和中残联单独形成预算，政府在精神卫生防治中应承担的公共职能定位不明，政策协调和管理统筹存在障碍，以及对精神卫生服务的财政拨款水平低，缺乏针对性，不能实现保证人民以比较低的价格获得比较好的服务的目标，尤其有些较低收入农村人口从政府补助中获益更少。

3 精神专科医院医联体发展优势与难点

3.1 上海医联体改革有可借鉴经验

经过了10年发展，上海市33家三级医院中有21家与二级医院进行了资源整合[15]，在改革理论和实践上都做了有力的探索，初步形成医疗联合体的基本框架，开始向集中化、规模化方向发展。如上海仁济医院集团实行管办分离、委托管理的机制改革；上海瑞金医院集团以公立医疗机构为主体，以中外合资、股份制等多種形式医疗机构为补充的多元化办医模式等，这些都在实践中取得了良好效果[16-17]。

有调查研究显示[18]，所有的被访谈对象均表示上海市有必要进行医疗资源重组和深化医院集团化改革；大多数被访谈专家认为以上海大型公立医院为龙头，进行医院重组和集团化改革，有利于将优质医疗资源从城区辐射至郊区，乃至整个长三角地区；有利于确立新的城市两级医疗服务体系，促使常见病、慢性病防治等真正“下沉”至社区，达到优化资源结构、盘活存量、控制增量、减少重复投资的目的。上海市现已组建的医院集团在提高医教研水平和整体收入、扩大社会影响力等方面发挥了积极作用。

3.2 精神专科医院医联体改革具有优势

从医院自身看，主要优势有：①能兼顾医院短期利益和长期发展，发挥品牌和规模效应，提高精神专业机构和工作人员的整体社会地位，有利于争取更多政策支持；②有利于实现资源共享，优势互补，降低医疗和管理成本，提高工作效率，满足人民群众不同层次的医疗消费需求，进一步拓展医疗市场以增强综合竞争能力和风险抵御能力；③通过人力资源整合、学科整合发展，有效带动区县专科医院医、教、研、防及专业水平提高，在管理机制、体制创新方面发挥积极作用；④上海市精神卫生中心无论从医疗基础设施和技术设备等硬件方面，还是从医疗人才技术配备和医院社会声誉等软件方面，作为医联体的牵头单位具有明显的优势，都能够起到改革的核心和主导力量的作用。

从政府和社会角度看，主要优势有：①有利于整合各级精神卫生机构的优质资源和服务功能，引导卫生资源合理布局，从而规范服务，提高质量，改善服务的可及性、公平性；②进一步优化三级防治网络，明晰各级机构的功能定位，优化资源结构，激活存量、减少医疗资源重复投资，有效降低医疗成本，使得医疗管理体系更加规范，整体医疗环境有秩序；③有利于优质资源从三级医院辐射至二级医院和社区，促进优质医疗资源下沉到基层，防治结合，强化基层和社区的预防、康复等服务功能，有效落实分级诊疗、双向转诊的分工协作机制；④有利于克服医疗机构条块分割所带来资源相对不足和浪费共存现象，改善治理结构，促进区域精神卫生规划的实施；⑤有利于政府统筹保障支持政策，提高财政资金利用效率。

可以说，精神专科医院作为特色医院，必须积极参与医疗服务市场竞争，及时采用和实施医联体发展战略，对医疗、管理、服务、品牌是具有普遍意义[19]。

3.3 存在的难点

对精神专科医院来说，主要表现在：①存在利益冲突且投入成本较高，医联体各组成医院之间的利益需求、医院文化和价值观念存在差异，易产生潜在利益冲突。另外，医联体建设伊始投入成本较高。②受到管理体制和医保支付政策的影响，上海对市、区级医院分别为市、区属管理及财政投入的管理体制，医联体管理涉及市、区两级政府协调、以及分级财政和医保等筹资与支付制度难题。同时，联合体内不同等级医院的报销制度存在差别，妨碍内部双向转诊的顺利进行，导致患者和国家利益受损。③上海市各区人口、经济状况存在差异，从而造成二级医院之间管理机制、运营模式、服务水平、职工收入等存在巨大差异，影响医联体的整体发展。

4 政策建议

4.1 加强顶层设计与组织协调

需明晰各个利益主体（政府、部门、机构、从业人员、患者及其家庭等）角色、立场和关系定位，切实掌握相关利益主体真实诉求，做好相关制度衔接，平衡好利益关系，引导公立医院医联体的健康发展方向。在完善顶层设计基础上，做好各级政府及相关政府部门之间沟通协调工作，打破地域限制和多头管理、分灶吃饭等关键瓶颈。

4.2 明确基本原则

医联体设置应遵循以下原则[3]：①公平性原则，保证市民在医联体任意一家医院就诊都可以得到医疗水平相当的医疗服务；②可及性原则，合理确定医联体各医院的服务半径，确保内部各医疗机构要布局合理、交通便利，易于居民得到相应的服务；③分级医疗原则，落实医联体内各医疗机构的功能和职责，建立和完善城区新型医疗卫生服务体系，使常见病、多发病防治真正“下沉”至社区；④大型公立医院主导的原则，以上海市精神卫生中心为牵头单位组建精神专科医联体，建立强有力的管理机构，保证公益性。

4.3 在试点基础上分阶段逐步总结推广

以上海市精神卫生中心2～3家二级精神专科医院先行开展试验，采取纵向整合方法形成精神专科医联体。按照现有医院的行政隶属关系将医疗资源整合为市、区两个层面，在两个层面间建立合作或托管等关系[3]。从而实现内部优势医疗资源深度整合，突出患者公共利益，实现资源优势互补，破解单个成员单位发展的短板与瓶颈。在运行机制上，建立和完善集团理事会和医院的法人治理结构。管理体制上，实行管办分开。

结合医改要求制订短期和中长期目标，分阶段实施，不能一蹴而就。①短期目标以明确功能定位、完善分级诊疗、合理分流患者为切入点，通过规范专业服务、优化学科布局、差异化发展，实现提高服务质量和效率等目的；②中长期目标是实现管理体制创新、产权制度改革、全面提高服务水平和工作人员积极性，在确保医联体改革能够实际解决政府、医疗机构和患方三方面需要解决的问题后，再逐步推开进行全面改革。

4.4 强化保障工作

①人力资源保障政府在人才引進与培养、团队建设、职业发展等方面需要给予特殊支持性政策和措施，如通过挖掘医联体内部医学专家和学科带头人资源，组建具影响力的精神科专家团队，定期开展巡讲、出诊、查房等，形成优势互补、专家共享的局面，增强精神科专家和人才流动性；通过精神科住院医师规范化培养以及专科医师培养制度，加大精神医学人才培养和梯队建设，从根本上提升精神科医师的医疗服务水平。②保障医疗服务高水平，通过上海市精神卫生质量控制中心平台，确保医联体成员按照统一的市级质控标准进行同步管理；发展远程会诊中心与执业医师多点执业，实现患者不动医生动，方便患者就医及享受到资深精神科专家提供的诊疗服务，同时建立内部疑难重症患者双向转诊绿色通道，从根本上加强成员单位间的协同性。③财政投入保障，财政需要建立专项资金，足额保障公共精神卫生服务经费，建议政府进一步加大对精神卫生服务的投入力度，因地制宜、适时推广上海市部分区级精神专科医院实行收支两条线管理，确保医联体公益性[20]。④保险支付倾斜支持，医保应当建立精神卫生专项账户，支持医联体内开展多种支付方式的探索。⑤吸引社会资本，引入社会资本是解决政府投入不足的重要补充机制，一方面有助于改善政府投入不足现象，促进医院发展，满足不同层次的医疗服务；另一方面有助于引入竞争，减少公立医院医联体规模过大而造成垄断的可能行，同时采取切实可行的措施，如税收减免等，鼓励社会资源多渠道投入，运用市场机制合理规范公立医院医联体规模，符合政府对公立医院需求，也维护了患者利益。

5 总结

国内精神专科领域的医联体合作2017年才开始积极尝试，不同的合作模式正在实施执行中，实际效果以及医联体发展最终走向等，尚需进一步探讨与研究。精神专科医联体的建设与发展是一个长期探索和实践过程，需政府发挥主导和统筹作用，负责顶层设计，根据不同需求给予不同的配套措施和政策支持，为其创造条件，使精神专科医联体最终回归于分级诊疗政策制订的初衷，从而实现有效缓解群众“看病难、看病贵”的新医改目标。

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（收稿日期：2017-10-31 本文编辑：万 平）