辅助生殖患者孕期唐氏筛查血清学结果分析

程兆俊 周文静 冯颖 连结静 王冲

[摘要] 目的 通過对唐氏筛查血清学结果进行回顾性分析，探讨辅助生殖技术（Assisted Reproductive Technology，ART）助孕是否增加唐氏综合征的风险。 方法 使用1235 AutoDELFIA全自动时间分辨荧光免疫分析系统对2014年12月～2016年5月期间在我院进行产前筛查的52 661例孕妇样本进行孕中期血清学指标检测，并随访其妊娠结局。按妊娠方式分为ART妊娠组和自然妊娠组，检测指标为hAFP MOM值、β-hCG MOM值、PAPPA MOM值等。 结果 早期筛查结果显示，ART妊娠组和自然妊娠组孕妇血清β-hCG MOM，PAPPA MOM，唐氏综合征高风险、中风险和低风险比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。中期筛查结果显示，ART妊娠组AFP MOM显著高于自然妊娠组（P<0.001），但唐氏综合征高风险、中风险和低风险比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 产前筛查在预防及减少唐氏综合征发病率上具有重要的临床价值，ART技术并不增加唐氏综合征风险。

[关键词] 唐氏综合征；辅助生殖技术；产前诊断；出生缺陷

[中图分类号] R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）08-0063-04

Analysis on serological results of down's screening in patients receiving assisted reproduction during pregnancy

CHENG Zhaojun ZHOU Wenjing FENG Ying LIAN Jiejing WANG Chong

Center for Reproductive Medicine， Hangzhou Hospital of Gynecology and Obstetrics ，Hangzhou Women and Children's Hospital， Hangzhou 310008， China

[Abstract] Objective To carry out the retrospective analysis on the serological results of Down's screening， and to investigate whether assisted reproductive technology（ART） for pregnancy assistance increases the risk of Down's syndrome. Methods A total of 52661 pregnant women samples receiving prenatal screening in our hospital from December 2014 to May 2016 using the 1235 AutoDELFIA automatic time-resolved fluorescence immunoassay system were given the tests of serological indices during the second trimester， and their pregnancy outcome was followed up. According to the pregnancy method， the patients were divided into ART pregnancy group and natural pregnancy group. The test indices were hAFP MOM value， β-hCG MOM value， PAPPA MOM value， etc. Results The results of early screening showed that the serum levels of β-hCG MOM， PAPPA MOM of pregnant women and the percentages of high risk， middle risk and low risk of Down's syndrome between the ART pregnancy group and natural pregnancy group were not significantly different（P>0.05）. The results of interim screening showed that AFP MOM in ART pregnancy group was significantly higher than that in natural pregnancy group（P<0.001）. However， there was no significant difference in the percentages of high risk， middle risk and low risk of Down's syndrome（P>0.05）. Conclusion Prenatal screening in the prevention and reduction of the incidence rate of Down's syndrome has an important clinical value， and ART does not increase the risk of Down's syndrome.

[Key words] Down's syndrome； Assisted reproductive technology （ART）； Prenatal diagnosis； Birth defect

现代生活中，育龄人群因工作压力加大，生活节奏加快，居住环境的污染及不规律、不健康的生活习惯等诸多因素，导致不孕不育的发生率不断增高[1]。据人口协会2012年的统计，我国不孕不育患者占育龄妇女的12.5%。其中约有10%～20%的患者必须借助辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）才能生育孩子。现阶段，我国每年通过ART出生的新生儿近百万，约占新生儿总数的0.5%～1.0%，近年来这个比例还在不断的增高。相较于自然妊娠的夫妇，ART助孕的夫妇在孕期中有较高的自我监护意识，并对胎儿畸形筛查有较高的意愿及担忧[2，3]。唐氏综合征是新生儿出生缺陷中最常见的染色体异常疾病，也是孕期夫妇孕早期最关注的一项筛查。而产前筛查对于唐氏综合征有着很好的检出效果，是一种简单、快捷方便的筛查方法[4]。本文通过收集在本院进行产前筛查的ART助孕与自然妊娠孕妇的血清学检测结果，进行对比分析，探讨ART助孕是否增加唐氏综合征的风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年12月～2016年5月在我院进行产前筛查的孕妇样本共52 661例。样本平均年龄（28.44±3.31）岁（23.55～34.69岁）；平均孕周（12.57±0.90）周（早期筛查，10.57～13.72周）、（16.57±0.85）周（中期筛查，15.29～19.29周）。根据妊娠方式分为自然妊娠组和ART妊娠组。自然妊娠组所有孕妇根据自己的月经周期计算孕周或根据B超检查结果评估孕周，ART妊娠组根据胚胎移植时间计算孕周。排除标准[5-8]：①双胎及多胎妊娠人群；②年龄≥35岁；③有吸烟史和其他慢性病病史；④前妊娠有唐氏儿确诊史。

1.2 研究方法

详细记录孕妇的出生日期、身高、体重、末次月经、月经周期、做NT时间和相关数值、妊娠史及既往疾病史，记录患者的电话号码以及详细地址并对患者做好知情告知。抽取孕期孕妇空腹血5 mL，3000 g离心10 min后，分离血清进行筛查检测。不能及时检测的标本，在60 min内分离血清，保存于-20℃冰箱待测。使用1235 AutoDELFIA全自动时间分辨荧光免疫分析系统和公司提供的单标、双标记试剂盒，检测PAPPA、甲胎蛋白（hAFP）和游离β-HCG（Free-HCGβ）值。采用LifeCycle软件，对ART妊娠组和自然妊娠组生化标记物数值进行风险计算分析。

1.3 判断标准

指标值均采用中位数的倍数（multiple of median，MOM）表示，hAFP的正常值≤1.03 MOM；Free-HCGβ正常值≤0.87 MOM，PAPPA ≥1.0 MOM正常值唐氏综合征风险率的切割值为 1：270，即≥1/270为唐氏综合征高风险[9-10]，1/1000≤风险值<1/270 为中风险（临界风险），<1/1000 为低风险；甲胎蛋白的MOM值I>2.5时判断为神经管裂高风险。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0軟件进行数据分析，参数资料采用平均值±标准差表示，非正态分布资料采用中位数（第一四分位数，第三四分位数）表示。根据ART妊娠组的年龄、孕周、体重和自然妊娠组按1：3进行配对后，两组间参数资料差异分析采用t检验；非参数资料采用差异分析采用Mann-Whitney U检验；计数资料差异分析采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 样本基本资料

2014年12月～2016年5月期间，在本院进行产前筛查的样本共52661例，其中早期筛查21512例，中期筛查31149例。ART妊娠组样本共251例，其中早期筛查组102例，中期筛查组149例。根据ART妊娠组的年龄、孕周、体重，按1：3的比例在自然妊娠组中进行配对，共获得早期筛查组306例，中期筛查组447例。自然妊娠组和ART妊娠组样本年龄、体重、孕周等数据无统计学差异（P>0.05），存在可比性。见表1。

2.2 早期筛查结果分析

自然妊娠组306例样本中，高风险13例，占4.25%，中风险24例，占7.84%。ART妊娠组102例，高风险5例，占4.90%，中风险4例，占3.92%（表2）。ART妊娠组和自然妊娠组孕妇血清β-hCG MOM，PAPPA MOM，唐氏综合征高风险、中风险和低风险比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。自然妊娠组和ART妊娠组的46例中、高风险孕妇，在后期均进行无创DNA检查（non-invasive prenatal testing，NIPT）或羊水穿刺染色体检查，未见异常结果，随访新生儿未见唐氏异常。见表2。

2.3 中期筛查结果分析

自然妊娠组447例样本中，高风险29例，占6.49%，中风险66例，占14.77%。ART妊娠组149例，高风险6例，占4.03%，中风险15例，占10.07%（表3）。ART妊娠组AFP MOM显著高于自然妊娠组（1.16∶0.99，P<0.001）。两组孕妇唐氏综合征中、高风险比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。116例中、高风险孕妇均行NIPT或羊水穿刺染色体检查（如孕周大于24周，则进行脐带血穿刺检查），结果未见异常，随访至妊娠结束，ART妊娠组出现1例尿道下裂出生缺陷，其余均正常，两组均无唐氏儿出生。

3 讨论

ART是现阶段用以帮助不孕不育患者成功生育儿女的最佳手段。国内外有研究表明[11-13]，通过ART受孕的单胎妊娠孕妇发生产科并发症和不良妊娠结局的风险较自然受孕单胎妊娠孕妇显著增高，同时ART受孕者婴儿出生缺陷发生率略高于自然受孕出生的婴儿[14-15]，但唐氏综合征发生率没有明显差异。在本研究中发现，ART组和自然妊娠组的唐氏综合征检查中假阳性率与其他文献报道的一致（5%～7%），不存在差异，与实验室对ART妊娠样本进行风险修正有关，修正后的风险与自然妊娠风险一致。

有研究表明，与自然受孕孕妇相比，ART妊娠组增加了较多的体外操作，很可能影响妊娠早期筛查中的分子标志物水平及假阳性率[16-17]。假阳性率的增加会导致侵入性操作的增加，如羊水穿刺、脐带血穿刺等，而此类手术操作的流产发生率为0.5%～l.0%。而本研究血清学结果表明，ART妊娠组和自然妊娠组唐氏综合征高风险、中风险和低风险比例无统计学差异；NIPT或羊水穿刺染色体检查也未见异常。提示ART助孕可能不增加唐氏综合征的风险，也不增加唐氏筛查的假阳性率。

孕妇孕中期血清学筛查的AFP和β-HCG均由胎盘组织和（或）胎儿参与合成，其血清学水平反映了胎盘及胎儿的情况。而在中期筛查中，ART组的AFP MOM值显著高于自然妊娠组，存在统计学差异。国内有研究表明[18]，AFP上升可能与ART助孕患者移植前的β-hCG和孕酮值有一定的相关性，也可能与ART助孕患者的高早产率低体重有一定的关联[17-18]，但AFP升高的具体机制尚未明确。本研究对中期筛查的自然妊娠组和ART妊娠组的新生儿进行随访，随访结果为：（1）未出现唐氏儿出生缺陷，即自然妊娠组和ART组的假阳性率分别为6.49%和4.03%，未见假阳性结果；（2）未发现神经管缺损、脊柱裂、无脑儿的缺陷出生；（3）自然妊娠组有7例早产，占1.57%，中期流产1例，占0.22%，ART妊娠组有5例早产，占3.36%，1例尿道下裂出生缺陷，中期流产2例，占1.34%。因此，本研究中AFP在ART助孕组增高可能与ART组较高的早产率和流产率相关。其他文献报道的ART早产率为6%～8%、流产率为14%～20%[19-20]，与本研究有较大差异。其原因可能是由于纳入本研究的孕妇年龄均<35周岁：孕妇高龄（≥35周岁）会增加妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、早产率、流产率和出生缺陷的发生率[21]。

综上所述，ART技术助孕与自然受孕相比，不增加唐氏综合征的风险，也不增加唐氏筛查的假阳性率，即不增加侵入性操作的机率[17]。考虑ART技术会导致新生儿早产率的升高和出生缺陷的增加，应禁止非医学指征的ART助孕；同時也应完善“三级预防”措施，高度重视婚前、孕前保健宣教，积极做好孕前医学检查，将出生缺陷降至最低，以保障子代安全与健康。

[参考文献]

[1] Vinikoor-Imler LC，Stewart TG，Luben TJ，et a1.An exploratory analysis of the relationship between ambient ozone and particulate matter concentrations during early pregnancy and selected birth defects in Texas[J].Environ Pollut，2015，202：1-6.

[2] 周晓晔，李士芹，薛金玲，等.母体血清检测在胎儿唐氏综合征筛查中的临床价值[J].中国妇幼保健，2013， 28（29）： 4854-4856.

[3] Wright D，Bradbury I，Benn P，et a1.Contingent screening for Down syndrome is all efficient alternative to non-disclosure sequential screening[J].Prenat Diagn，2004，24（10）：762-766.

[4] 边旭明.实用产前诊断学[M].北京：人民军医出版社，2008：153.

[5] 陆国辉，徐湘民.临床遗传咨询[M].北京：北京大学医学出版社，2007：181.

[6] Donner C，Daelemans C，Ceysens G.Prenatal screening：The example of Down's syndrome screening[J]. Revue Medicale De Bruxelles，2015，36（4）：207-211.

[7] 江美丽，廖灿，杨昕.早孕期唐氏综合征联合筛查高风险对象的妊娠结局分析[J].中国优生与遗传杂志，201l， 19（7）：52-54.

[8] Wald NJ，Huttly WJ，Rudnicka AR.Prenatal screening for down syndrome：The problem of recurrent false-positives[J].Prenat Diagn，2004，24（5）：389-392.

[9] Bianchi DW，Avent ND，Costa JM，et al. Noninvasive prenatal diagnosis of fetal Rhesus D： Ready for prime（r）time[J].Obstetrics & Gynecology，2005，106（4）：841.

[10] 陈怡博，陈志英，余颀，等.妊娠中期唐氏综合征筛查中风险人群的回顾性分析[J].中华围产医学杂志，2012， 15（7）：425.

[11] Anthony S，Buitendijk SE，Dorrepoal CA，et al. Congenital malformations in 4224 children conceived after IVF[J].Hum Reprod，2002，17（8）：2089-2095.

[12] Reubinoff BE，Samueloff A，Ben-Haim M，et al.Is the obstetric outcome of in ivtro fertilized singleton gestations different from natural ones？A controlled study[J].Fertile Steril，1997，67（6）：1077-1083.

[13] Cai LY，Izumi S，Koido S，et a1.Abnormal placental cord insertion may induce intrauterine growth restriction in IVF-twin pregnancies[J]. Hum Reprod，2006，21（5）：1285-1290.

[14] 丁婷，乔杰.辅助生殖技术与出生缺陷[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2013，35（6）：442-445.

[15] 杭馥.辅助生殖技术的安全性研究[D].华中科技大学，2010.

[16] Gjerris AC，Loft A，Pinborg A，Tabor A，et a1.First-trimester screening in pregnancies conceived by assisted reproductive technology：Significance of gestational dating by oocyte retrieval or sonographic measurement of crown-rump length[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2008， 32（5）：612-617.

[17] Guibourdenche J，Frendo，Pidoux G，et al.Expression of pregnancy-associated plasma protein-A（PAPP-A）during human villous ophoblast differentiation in vitro[J].Placenta，2003，24（6）：532-539.

[18] 宗利麗，宋伯来，潘石蕾，等.孕妇血清甲胎蛋白的值水平与早产低体重儿的关系[J].第一军医大学学报，1994，14（4）：286-287.

[19] 杨蕾，罗春芬，方为群，等.42873例围产儿出生缺陷监测结果分析[J].中国妇幼保健，2001，16（11）：698-701.

[20] 陈云香，王书平，王坤，等.国内唐氏综合征产前筛查及诊断研究文献计量分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（3）：208.

[21] 李莹，杨晓葵，张为远.辅助生殖技术妊娠和自然妊娠早产相关因素及早产儿结局临床分析[J].中国计划生育和妇产科，2016，8（8）：41-44.

（收稿日期：2017-10-30）