清热消肿膏联合痰热清注射液治疗亚急性甲状腺炎20例

★ 李金花 陈叶 张卓（1.深圳市中医院 广东 深圳 5180；.深圳市龙华区中心医院 广东 深圳 518000；.广州中医药大学第四临床医学院 广东 深圳 5180）

亚急性甲状腺炎是一种自限性非化脓性甲状腺炎症性疾病，常见于中青年女性，近年来发生率呈明显上升趋势。该病起病急，发病前常有上呼吸道感染史，可出现发热或寒战，体温可高达40℃，伴有头痛。临床特征性表现通常为甲状腺轻-中度肿大，伴有局部发作性疼痛与触痛，上述病状往往可持续数月，严重影响患者正常的工作及生活。西医治疗本病常采用非甾体抗炎药或糖皮质激素，虽能取得较好的短期疗效，但用量往往过大、疗程偏长，易引起不同程度的副作用，反而延长了本病恢复的时间，且对患者造成不必要的痛苦。亚急性甲状腺炎根据其临床症状，可归为中医“瘿瘤”“瘿痈”“瘿痛”等范畴。中医从辨证论治及整体观念治疗本病具有较大优势和潜力，也能避免西药引起的各种并发症和其他不良反应。本课题组以清热消肿膏联合痰热清注射液治疗亚急性甲状腺炎取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月—2017年3月在深圳市中医院内分泌科门诊及住院治疗，符合纳入标准的亚急性甲状腺炎患者40例，随机分为观察组和对照组，每组20例。所有患者均签署知情同意书。观察组：男11例，女9例；平均年龄（42.45±6.84）岁；平均病程（10.40±4.07）d。对照组：男12例，女8例；平均年龄（42.90±6.50）岁；平均病程（9.60±4.91）d。经统计学分析，两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国甲状腺疾病诊治指南》［1］中的相关内容制定：①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征（如发热、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿大等）；②血沉增快；③甲状腺摄131I率受抑制；④一过性甲亢；⑤甲状腺抗体TgAb或TpoAb阴性或低滴度；⑥甲状腺细针穿刺或活检有多核巨细胞或肉芽肿改变。1.2.2 中医证候诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［2］231，结合临床辨证属热毒壅盛、痰瘀互结证。（1）主症：①颈前肿大或肿块；②颈前疼痛，压痛，可有压迫感或放射性痛；③发热，恶寒甚或寒战。（2）次症：①心悸；②多汗；③烦躁易怒；④震颤；⑤口渴；⑥周身乏力；⑦消瘦。（3）舌脉：舌质暗红或紫，舌边有瘀斑瘀点，舌下脉络明显，舌苔白腻或黄腻，脉弦数或弦涩。具有上述2项主症及3项次症的患者，结合舌脉可明确诊断。

1.3 纳入标准 （1）符合亚急性甲状腺炎的西医诊断标准；（2）符合中医热毒壅盛、痰瘀互结证诊断标准。

1.4 排除标准 （1）年龄在18岁以下或80岁以上者；（2）因其他疾病服用相关治疗药物而无法立刻停用者；（3）心肝肾等脏器功能严重受损者；（4）妊娠或哺乳期女性。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组：口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊（商品名：戴芬，藤泽德国公司），每日1次，每次75mg。甲状腺疼痛剧烈或发热超过39℃，酌情使用醋酸泼尼松片（山东新华制药）；同时合并有甲亢者，可根据病情予以5～15mg/d的甲巯咪唑（广东华南药业）口服。

观察组：清热消肿膏外敷+痰热清注射液静滴。清热消肿膏处方：芙蓉叶300g，黄柏150g，大黄150g，天花粉300g，白芷150g，厚朴60g，陈皮60g，甘草60g，樟脑30g，苍术60g，天南星60g，公丁香60g。由我院制剂室制备提供。使用时将膏药平摊在舒适透气胶布上，然后贴敷于患者颈部，每日1次，每次敷贴持续8h。配合静滴0.9%NS 250mL+痰热清注射液20mL（上海凯宝药业），每日1次。

两组患者疗程均为4周。

2.2 观察指标

2.2.1 中医证候总积分 采用中医证候分级量化表，在治疗前后对患者的中医证候分别进行一次评价。中医症状量化积分标准参照《中药新药临床研究指导原则》［2］40拟定。主症按症状的有无及轻、中、重程度分别计为0、2、4、6分；次症则分别计为0、1、2、3分。总积分由各项相加所得。2.2.2 实验室指标 治疗前后分别测定ESR、血清TSH、FT3、FT4和 TNF-α、TGF-β1。

2.3 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组中医证候总积分的比较 见表1。治疗前两组患者中医证候总积分比较无明显差异（P＞0.05）。治疗后两组证候总积分较治疗前均明显降低（P＜0.01），两组间总积分比较具有显著性差异（P＜0.05），观察组中医证候积分的改善程度优于对照组，表明清热消肿膏联合痰热清注射液能明显改善亚急性甲状腺炎患者的临床症状及体征。

表1 两组中医证候积分比较（，n=20） 分

表1 两组中医证候积分比较（，n=20） 分

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后观察组 21.95±8.64 8.25±5.89△▲对照组 22.55±8.39 13.00±7.45△

3.2 两组TSH、FT3、FT4的比较 见表2。两组治疗前TSH、FT3及FT4比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗后，两组患者TSH较治疗前均明显升高（P＜0.01），FT3及FT4较治疗前均明显降低（P＜0.01），组间TSH、FT3及FT4比较均有显著性差异（P＜0.05，P＜0.01），观察组各项指标的改善程度优于对照组。

表2 两组TSH、FT3、FT4比较（，n=20）

表2 两组TSH、FT3、FT4比较（，n=20）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。

观察组指标对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后TSH（mIU/L） 0.29±0.14 3.00±0.19△▲▲ 0.29±0.15 2.17±0.21△FT3（pmol/L） 10.67±1.39 4.67±1.27△▲ 10.54±1.53 5.65±1.21△FT4（pmol/L） 33.05±3.35 16.84±2.41△▲▲ 33.31±4.23 20.27±3.42△

3.3 两组ESR的比较 见表3。两组治疗前ESR比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗后两组ESR较治疗前均明显降低（P＜0.01），组间ESR比较有显著性差异（P＜0.05），观察组的改善程度优于对照组。

表3 两组ESR比较（，n=20）

表3 两组ESR比较（，n=20）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01；与对照组治疗后比较，▲P<0.05。

观察组指标对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后ESR（mm/h） 35.52±4.48 8.65±3.10△▲ 36.26±5.93 11.59±5.03△

3.4 两组TNF-α、TGF-β1的比较 见表4。两组治疗前TNF-α、TGF-β1比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗后两组TNF-α、TGF-β1较治疗前均明显降低（P＜0.01），组间两项指标比较均有显著性差异（P＜0.01），观察组指标的改善程度优于对照组。

表4 两组TNF-α、TGF-β1比较（，n=20）

表4 两组TNF-α、TGF-β1比较（，n=20）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01；与对照组治疗后比较，▲P＜0.01。

观察组指标对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后TNF-α（mg/L） 107.15±14.17 78.64±10.53△▲ 108.08±13.31 90.28±13.63△▲TGF-β1（mg/L） 52.64±7.08 24.54±5.63△ 55.15±6.93 40.85±8.47△

4 讨论

亚急性甲状腺炎在中医学无既定病名，根据其临床特点，可归属于“瘿瘤”“瘿痈”“瘿痛”等病证范畴。多数医家认为，本病为外感风温火热之邪，蕴于瘿络，气血壅滞于颈部所致；或由于病患长期性情急躁、抑郁，导致肝失疏泄，气机郁结，“气有余便是火”，郁久化热，热盛为毒，煎熬津液，则凝聚成痰，痰热互结交于颈前，发为“瘿病”。本病病位在颈，“热、毒、痰、瘀”则为其病机的关键，清热解毒、化痰消瘿是中医药治疗亚急性甲状腺炎的关键。

清热消肿膏是深圳市中医院自行研制的以芙蓉叶为主药，配以黄柏、大黄、天花粉、白芷、厚朴、陈皮、甘草等经加工配制而成的外涂膏药，具有活血化瘀、止痛散结的作用。本课题组前期临床观察发现，该膏药能够调节微循环，抑制由静脉输注渗漏损伤瘀滞区组织的进行性坏死，并能促进创面下坏死组织的血管增生、血流增多、血循丰富，使渗漏于血管外的体液及细胞及早吸收，有利于瘀滞损伤区组织的恢复和残存组织的再生修复，明显使局部症状迅速缓解，对疼痛效果尤为显著，对西医尚无法解决的瘀血、硬结亦有明显疗效［3］。痰热清注射液主要由金银花、连翘、黄芩等药物组成，具有清热、化痰、解毒的功效，可用于治疗风温火热之邪所致病证。其中金银花味甘性寒，功能宣散风热，凉血解毒，为一切内痈外痈肿痛之要药；连翘味淡微苦、性凉，具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚，为疮家要药；同时配以功擅清热解毒的黄芩，三药合用，共奏清热解毒、消肿散结止痛之功。是以从中医辨证论治角度来看，清热消肿膏联用痰热清注射液具有清热解毒、化痰散结、活血止痛的功效，用于治疗亚急性甲状腺炎方证相合。本研究结果亦表明，观察组患者治疗4周后，临床症状及体征获得明显改善，且甲状腺功能及ESR也得到显著纠正，提示清热消肿膏联合痰热清注射液治疗亚急性甲状腺炎，十分契合本病的中医病机，因此收效颇佳。

亚急性甲状腺炎的发病机制非常复杂，自Greene J［4］提出该病与病毒相关以来，大量研究发现有部分患者血清中含有抗病毒抗体，如有相关研究从亚急性甲状腺炎患者的血清中检出了柯萨奇B组病毒抗体、腮腺炎病毒抗体、抗病毒抗体n31等［5-6］。与此同时，现代病理生理显示在某些因素的刺激下，甲状腺组织会出现特殊生理改变，如上皮细胞变形，进而引起甲状腺泡破裂，导致胶质、甲状腺球蛋白等腺泡内容物逸出至间质中，刺激正常机体组织产生相应的抗体，导致甲状腺纤维组织破坏，引起一系列组织病变和相应症状［6-7］。而日本有研究发现，亚急性甲状腺炎患者的人体白细胞抗原-1335及B67抗原显著增高，提示本病与遗传因素有关［8］。因此，目前国内外学术界普遍认为本病是一种免疫性疾病，主要是在遗传的基础上，由病毒感染诱发导致的［9-11］。

TNF-α属于小分子蛋白，由巨噬细胞分泌并且可以介导白细胞介素类等相关炎症因子的大量合成及释放［12-13］。TGF-β1是一种可广泛参与细胞增殖、分化、凋亡及免疫等过程的多肽物质，其升高时可以引起机体修复障碍及细胞内Smads信号从细胞表面受体传导到细胞核内部，引起转录的异常［14］。本研究表明，清热消肿膏联合痰热清注射液不但能显著改善亚急性甲状腺炎患者的临床症状及体征，且可以降低免疫学指标TNF-α、TGF-β1含量。

综上所述，本课题组推测清热消肿膏联合痰热清注射液可能通过改善患者体内紊乱的免疫环境，起到治疗亚急性甲状腺炎的作用，对此展开更为深入的研究，可以为临床治疗本病提供新的思路和方法。

［1］中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节[J].中华内科学杂志,2008, 47(10):857-858.

［2］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京:中国医药科技出版社, 2002.

［3］吕小芳,刘燕平,程晓鸣.清热化瘀膏外敷对输液渗漏的疗效观察[J].当代护士, 2002(5):1-2.

［4］GreeneJ.Subacutethymiditiz [J]. Am J Meal, 1971, 51(1):97.

［5］播霞玲,王伟.柯萨奇病毒感染引起亚急性甲状腺炎一例[J].临床内科杂志, 1998, 15(3):122.

［6］Brouqni P, Raoult D, Conte-Devolx B. Coxsackie thyroiditis [J]. Ann Intern Med, 1991, 114(12):1 063.

［7］Mori K, Yoshida K, Furam T, et al. Failure in detection of Epstein-barr virus and cytomegalovirus in specimen obtained by fine needle aspiration biolmy of thyroid in patient with suhacute thyroiditis [J]. J Exp Med,1998, 186(1):13.

［8］Ohsako N,Tamai H,Sudo.Tetal Clinical charactefistics of subacute thyroiditis classified according to human leukocyte aatigen typing [J].ClinEndocrinol Metab, 1995, 80(12):3 653.

［9］Yoshiro Horai, Tomoya Miyamura, Karin Shimada, et al.A Case of Takayasu's Arteritis Associated with Human Leukocyte Antigen A24 and B52 Following Resolution of Ulcerative Colitis and Subacute Thyroiditis[J]. Intern Med, 2011, 50(2):151-154.

［10］Sanavi S,Afshar R.Subacute thyroiditis following giger(Zingiber officinale) consumption [J]. Int J Ayurveda Res, 2010, 1(1):47-48.

［11］Zein EF, Karaa SE, Andre Megarbane,et al. Familial occurrence of painful subacute thyroiditis associated with human leukocyte antigen-B35 [J]. La Presse Medicale, 2007, 36(5):808-809.

［12］陈冬,吴乃君,金秀平,等.亚急性无痛性甲状腺炎甲亢期患者高敏C-反应蛋白测定[J].中国实用内科杂志, 2005, 25(10):919.

［13］胡军,阮丽荣,张清勇,等.重症肌无力患者外周血单个核细胞Fas及血清sFas、TNFα检测[J].郑州大学学报（医学版）, 2005,40(1):4-6.

［14］章宪忠.夏枯草口服液联合吲哚美辛治疗老年亚急性甲状腺炎的临床观察[J].中国药房, 2014, 25(12):1 087-1 089.