尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白对儿童急性肾盂肾炎诊断价值的探讨

宋少娜，张碧丽，王文红，张瑄，范树颖

急性肾盂肾炎（APN）是儿童尿路感染中较严重的类型，又称为上尿路感染，病变主要累及肾盂、肾小管间质，若不能及早诊断、正规治疗，可出现如高血压、输尿管反流及肾瘢痕形成等并发症［1］。急性肾盂肾炎诊断的金标准为核素肾静态扫描，此外研究报道螺旋CT、磁共振对其诊断同样敏感可靠［2］，但临床工作中常因存在放射性、造影剂使用以及价格昂贵等因素，患儿家属依从性不高。以往报道显示血C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）对其有一定的诊断价值，但准确性不高［3-4］。因此，寻找无创、简便且敏感度、特异度较高的实验室指标协助早期识别儿童急性肾盂肾炎显得尤为重要。近年来，有研究报道尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）可作为儿童上尿路感染一个很好的早期诊断预测标志物［5-6］，目前国内尚鲜见报道，本研究旨在进一步探讨尿NGAL对儿童APN的诊断价值，为临床早期诊断儿童APN提供帮助。

Tab.1 Comparison of the indexes between two groups表1 2组患儿各项指标比较

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2016年12月—2017年5月天津市儿童医院肾内科住院的尿路感染患儿104例，均为首次发病，且自发病至入院受检时间均为起病5 d内。其中APN患儿61例（APN组），男37例，女 24例，年龄1个月～11岁，≤1岁49例，＞1岁12例，中位年龄6个月；下尿路感染患儿43例（非APN组）男24例，女19例，年龄1个月～9岁，≤1岁22例，＞1岁21例，中位年龄11个月。分组标准参照中华医学会儿科学分会拟定的泌尿系感染诊断治疗指南［7］，其中以肾CT平扫+增强扫描结果作为APN的诊断标准。非首次发病的尿路感染及同时存在其他肾脏疾病（如肾小球肾炎、肾病综合征等）者不纳入研究。2组患儿的性别比例差异无统计学意义（χ2=0.244，P＞0.05），年龄差异有统计学意义（Z=9.903，P＜0.05）。

1.2 研究方法 患儿均于入院24 h内检测血β2微球蛋白（β2-MG）、血清胱抑素 C（CysC）、CRP、PCT 和 NGAL；其中CRP、CysC及β2-MG均采用免疫比浊法检测，仪器为罗氏cobas c701，PCT采用电化学发光法检测，仪器为罗氏cobas e602，试剂均购自罗氏诊断产品有限公司；NGAL采用胶乳增强免疫透射比浊法，仪器为罗氏cobas c701，试剂购自武汉生之源生物科技股份有限公司。肾CT平扫及增强扫描使用的仪器为飞利浦256排iCT扫描仪，平扫后行三期动态增强扫描，碘对比剂按千克体质量给药（1.5 mL/kg），分别于注药后动脉期、静脉期及延迟期扫描；急性肾盂肾炎判定标准：肾实质内楔形或片状灌注减低区，伴或不伴有肾脏形态改变。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 16.0进行统计分析，计量资料符合正态分布时，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；不符合正态分布时，用中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数表示，采用χ2检验；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析血 β2-MG、CysC、CRP、PCT和尿 NGAL对儿童APN的诊断价值，曲线下面积（AUC）0.5以下时无诊断价值，0.5～0.7时有较低准确性，0.7～0.9时有一定准确性，0.9以上时有较高准确性；以约登指数最大时的临界值作为最佳阈值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间血 β2-MG、CysC、CRP、PCT 和尿 NGAL水平比较 APN组血 CRP、PCT、β2-MG及尿NGAL的水平均明显高于非APN组，差异有统计学意义（P＜0.05），而2组间血CysC水平的差异无统计学意义，见表1。

2.2 血 β2-MG、CysC、CRP、PCT及尿NGAL对儿童APN诊断价值的比较 血β2-MG、CysC具有较低诊断价值，血CRP、PCT具有中等诊断价值，尿NGAL具有较高诊断价值，见图1，表2。

3 讨论

尿路感染为儿科常见感染性疾病，可发生于任何年龄段，但以婴幼儿发病率较高，临床症状多不典型，往往仅以发热为主要表现，依据临床症状不易区分上尿路或下尿路感染［8］。本研究显示≤1岁尿路感染患儿71例，占70.3%，而小年龄组患儿无法主诉症状，且年龄越小，患儿家长对影像学检查存在的顾虑越多，同时很多医院尚不具备特殊影像检查的条件，定位诊断相对困难，故寻找简便且有意义的实验室指标协助早期识别APN尤为重要，以免延误诊治，影响预后。

NGAL是人脂质运载蛋白家族中的一个成员，是分子质量仅为25 ku的小分子蛋白质，以共价键与人类中性粒细胞的明胶酶相连，在正常肾组织中，NGAL呈低水平表达，当肾小管上皮细胞损伤时，其表达在髓袢升支粗段、远端小管及集合管处明显增加，目前被认为是急性肾损伤早期预测最有效的生物学指标［9-11］。蛋白质组学研究表明在缺血性肾脏损害动物模型中，肾小管上皮细胞NGAL的分泌迅速增加，而且尿液中浓度达血液中浓度的10倍以上［12］。Ichino 等［13］在上尿路感染大鼠模型中发现，尿NGAL水平在感染早期阶段显著增加，且在肾瘢痕形成阶段表达水平亦较高，提示尿NGAL可以作为上尿路感染及肾瘢痕有效的预测指标。本研究结果发现APN组患儿尿NGAL水平明显高于非APN组，尿NGAL最佳临界值为473µg/L时，诊断APN的敏感度为82%，特异度为97.7%，AUC为0.963（95%CI：0.933～0.993），提示具有较高的诊断价值，与Yim等［5］学者研究结果一致。

本研究中ROC分析结果显示血β2-MG、CysC对APN的诊断价值较低，其AUC分别为0.670、0.622；血CRP最佳临界值为22.60 mg/L时，诊断APN的敏感度为75.4%，特异度为83.7%，AUC为0.838，血 PCT最佳临界值为 0.285µg/L时，诊断APN的敏感度为 77%，特异度为 93%，AUC为0.898，提示血CRP、PCT对APN具中等诊断价值。一项纳入18个研究中心831例上尿路感染和651例下尿路感染的Meta分析研究显示血PCT诊断临界值为 0.5 µg/L 时，AUC 为 0.86［14］。Bañuelos-Andrío 等［15］研究报道血 PCT 0.285 µg/L 时，诊断儿童上尿路感染的AUC为0.731。另有学者报道对于发热性尿路感染患儿，血CRP≥30 mg/L时，诊断上尿路感染的 AUC 为 0.836［16］。虽关于血 CRP、PCT诊断上尿路感染的最佳临界值各不相同，考虑可能与测定方法、样本量大小及研究对象具体入选条件不同等因素有关，但AUC基本为0.7～0.9。本研究通过ROC分析结果表明，尿NGAL的AUC大于血CRP、PCT，且具有更高的敏感度、特异度。血β2-MG、CysC是反映肾小球损伤的敏感指标，血CRP、PCT是非特异性炎症的标志物，而尿NGAL是肾小管损伤标志物，因此，尿NGAL对APN更有临床定位诊断价值。

综上所述，尿NGAL对儿童急性肾盂肾炎有诊断价值，比血CRP、PCT等指标更具有优势，有助于临床早期识别急性肾盂肾炎。

Fig.1 Analysis of receiver operating curves for the diagnostic value of serum β2-MG,CysC,CRP,PCT and uNGAL of APN图1 血β2-MG、CysC、CRP、PCT及尿NGAL对APN诊断价值的ROC曲线分析

Tab.2 Analysis of receiver operating curves for the diagnostic value of various indicators of APN表2 各项指标对APN诊断价值的ROC曲线分析

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