关节镜手术治疗整体和局部钳夹型股骨髋臼撞击综合征的疗效比较

戴智敏

（浙江医院 骨科，浙江 杭州 310013）

股骨髋臼撞击综合征（femoroacetabular impingement syndrome，FAI）是一种可引起慢性髋关节疼痛及髋关节活动度下降的疾病。凸轮型FAI患者股骨近端形态异常，钳夹型FAI患者伴有不同程度髋臼过度覆盖[1]。钳夹型FAI通常有局部和整体两种形式。局部钳夹型FAI是指髋臼前部或后部局部过度覆盖，以前部过度覆盖更为常见，其特征是指髋臼向头侧区位置前壁伸向后壁形成交叉[2]。整体钳夹型FAI伴有畸形发生或相对罕见的髋臼前突，两种情况下都表现出髋臼过度覆盖形成的内陷。虽然局部钳夹型FAI常采用关节镜手术治疗，但更严重的整体钳夹型FAI由于面对牵引和进入中央室和后髋臼缘的难题，实践中较多采用手术切开复位[3]。尽管有关节镜治疗髋臼前突及手术切口复位治疗髋臼和/或髋臼前突疗效的研究报道[4-5]，但是目前尚未见研究探讨关节镜手术治疗整体和局部钳夹型FAI的疗效。本研究旨在比较关节镜治疗整体或局部钳夹型FAI的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2011年1月-2012年12月在本院接受针对FAI关节镜手术的且有症状的患者。比较整体和局部钳夹型FAI患者关节镜术后临床结局差异。整体钳夹型FAI患者15例（男6例，40.0%），平均年龄（37.2±11.3）岁，局部钳夹型FAI患者125例（男60例，48.0%），平均年龄（39.8±13.5）岁。人口统计学变量[如年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）]、临床参数（如 Outerbridge软骨分级和 Tonnis级）或外科手术（即髋臼成形术/边缘修整，股骨成形术和盂唇再固定，清创或重建）差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况及手术情况比较Table 1 Comparison of the general information and operation situation between the two groups

局部钳夹型FAI纳入的影像学标准是Wiberg中心边缘角（center edge angle，CEA）为25°～39°，且具有交叉标志；整体钳夹型FAI纳入的影像学标准是CEA≥40°，且与髋臼窝底内侧到坐骨线有交叉迹象或没有交叉迹象。排除标准包括：同侧髋关节手术史、发育不良（CEA＜25°）、髋臼前突、Legg Perthes病症、骨坏死及放射学骨性关节炎（Tonnis 3）。术前的临床和影像学资料、手术结果和手术操作流程通过患者医疗记录获得，术后第3、12和24个月非关节炎髋关节评分（non arthritic hip score，NAHS）和李克特LIKERT五分量表（1分为非常不满，5分为非常满意）通过问卷调查获得。比较两组并发症、翻修手术和髋关节置换术发生率。

1.2 手术方法

所有患者术前常规影像学检查，包括：标准化骨盆正位、患髋侧位、患髋蛙式位X线片。手术采用全身麻醉+肌松剂，经由同一名高年资主任医师主刀。患者取仰卧位，骨科牵引床0°外展、15°内旋、10°屈曲位牵引患肢，牵开关节约1 cm，牵引时间不超过2 h。手术采用前外侧、前方以及后外方的三通道技术。术中探查髋关节中央和周围间室，在中央间室处理单纯钳夹型FAI，行髋臼周边骨赘切除清理，髋臼盂唇（主要是前外侧盂唇）清理或修补。修补器械采用Arthrex FASTak Ⅱ带线锚钉。术后不放置引流，术后常规24 h使用一次抗生素。嘱患者麻醉过后开始下肢功能锻炼，术后1 d开始扶拐行走，拐杖使用2周。术后西乐葆片200 mg口服，2次/d镇痛并防止异位骨化。并在术后复查X线片及CT。两组患者术后康复方案相同，2周后下床活动，并开始保护性低阻力运动，6周时穿椭圆运动鞋运动，并在术后第3个月允许跑步。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

整体钳夹型FAI患者术前平均NAHS为（51.5±22.7）分（19～94分），术后第3、12和24个月的平均 NAHS分别为（64.2±19.0）、（66.0±26.4）和（74.1±16.6）分，术后第24个月时NAHS明显高于术前（P=0.001），平均LIKERT量表满意度为（4.2±1.2）分。1例患者（6.7%）进行全髋关节置换术（total hiparthroplasty，THA），无患者接受FAI翻修手术或并发症。局部钳夹型FAI患者术前平均NAHS为（55.5±17.1）分（9～93分），术后第3、12和24个月的平均NAHS分别为（67.9±18.8）、（76.3±17.7） 和（77.3±18.5） 分， 术 后 第 24个月时NAHS明显高于术前（P=0.015）。整体组和局部组术后第24个月NAHS变化比较差异无统计学意义（P=0.955）。第24个月时平均LIKERT量表满意度为（4.2±1.3）分。8例（6.4%）患者进行THA置换术，3例并发症[2.4%，包括2例轻度异位骨化（Brooker分级2）和1例瞬态阴部神经失用症]和2例FAI翻修手术（1.6%）。两组患者术后24个月满意度差异无统计学意义，两组患者术后第3、12和24个月NAHS差异无统计学意义。见表2和附图。两组患者THA置换率差异无统计学意义（P=0.912）。

表2 两组患者结局比较 （分，±s）Table 2 Comparison of the outcome between the two groups （score，±s）

表2 两组患者结局比较 （分，±s）Table 2 Comparison of the outcome between the two groups （score，±s）

术后第24个月满意度局部钳夹型 FAI（n =125） 55.5±17.1 67.9±18.8 76.3±17.7 77.3±18.5 21.5±8.8 4.2±1.3整体钳夹型 FAI（n =15） 51.5±22.7 64.2±19.0 66.0±26.4 74.1±16.6 22.2±6.9 4.2±1.2 t值 0.38 0.43 0.66 0.60 0.29 0.29 P值 0.461 0.432 0.223 0.301 0.955 0.926组别 术前NAHS 术后第3个月NAHS术后第12个月NAHS术后第24个月NAHS术后第24个月NAHS变化

附图 两组患者术后NAHS比较Attached fig. Comparison of NAHS between the two groups

3 讨论

本研究通过比较关节镜手术治疗局部钳夹和整体型钳夹型FAI的疗效差异，探讨关节镜手术治疗对整体钳夹型FAI的疗效。本研究结果显示关节镜手术治疗整体钳夹型FAI和局部钳夹型FAI疗效无显著差异，两组患者术后疼痛和功能都具明显改善，且都具有中度满意度。此外，关节镜治疗能够安全治疗整体钳夹型FAI；并发症仅发生在局部钳夹型FAI，且并发症率（2.4%）和严重程度均较低。两组患者手术失败率（患者术后接受髋关节置换术）差异无统计学意义。

与术前相比，两组患者术后NAHS均显著改善；然而，术前和术后平均得分偏低，表明病情较重和功能障碍显著；但本研究结果不支持严重症状是手术的相对禁忌证。术后得分低可能是由于术前初始分数较低及手术失败（如中转为髋关节置换术）。

由于目前对整体钳夹型FAI和局部钳夹型FAI并无公认的影像学定义，本研究将局部钳夹型FAI定义为：CEA从25°～39°且存在交叉符号；整体钳夹型FAI为CEA≥40°和髋臼窝底内侧延伸到坐骨线。交叉标志通常作为局部前上壁完全覆盖或髋臼后倾标识，但这种放射标记在发育不良中也可出现[6]，整体钳夹型畸形常伴有一定程度髋臼后倾[7]。此外，对具有髋臼后倾指数（向头侧交叉的距离与整个髋臼的高度之比）＜0.2的向头侧交叉标识是否具有病理性仍存在争议[8]。交叉征可能是由异常髂前下棘引起的前髋臼完全覆盖的高估[9]。

FAI手术疗效研究的内在挑战是相关亚型的异质性、手术结果和手术操作程序。考虑到大部分患者都具有FAI两种亚型，本研究对患者进行了细分，而不只是笼统地研究钳式FAI。虽然对这些混杂变量进行调整较为复杂，但是统计学显示两组患者人口统计数据、影像学发现、软骨盂唇、成骨过程和术前NAHS差异均无统计学意义。

虽然两组患者软组织手术和股骨成形术的手术操作流程相似，但是髋臼成形术更广泛，具有较大程度和整体位置的完全覆盖。SAFRAN等[10]最近报道采用关节镜成功治疗髋臼前突，但仅限于上、前轮边缘患者。这一结果是否适用无后端髋臼处理仍需进一步研究。以往研究表明，与手术切口复位和小切口开放手术相比，关节镜手术治疗FAI是有效的，且并发症少[11]。开放切口复位手术是一种功能强大的方法，但与关节镜的选择相比，需要更多的软组织的剥离和血液流失，并且大转子截骨可能较为困难[11]。关节镜延伸到治疗整体性钳畸形提供了与门诊手术类似的好处，如出血量少、并发症少、改善美观和较快康复[12]。

综上所述，整体钳夹型FAI采用关节镜手术安全有效，并且与关节镜治疗局部钳夹型FAI疗效相当。

参 考 文 献：

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