儿童终末期肾病全自动腹膜透析并发症与休整期相关性分析

周 清 王君俏 李国民 赵 蕊 翟亦辉 沈 茜 徐 虹 龚一女 沈 霞

慢性腹膜透析(CPD)是儿童终末期肾病(ESRD)的主要治疗方式之一。腹腔镜及开放手术是腹膜透析常用的置管方式，两种置管方式的优劣尚无定论[1]。透析患儿术后感染、导管相关并发症的发生受置管方式和休整期的影响[2]，虽然指南推荐置管后至少休整2周启动透析[3]，但是目前对于儿童最佳休整期存在争议[4, 5]。在我国尚无相关研究探索腹膜透析患儿休整期与并发症的相关性。本研究回顾在复旦大学附属儿科医院(我院)行腹膜透析置管且进行规律透析治疗患儿的临床资料，比较不同置管方式下患儿并发症与休整期的相关性，旨在探讨儿童腹膜透析适宜的休整期。

1 方法

1.1 纳入标准 ①2010年1月至2018年3月在我院诊断为ESRD且符合CPD的适应证；②在我院行腹膜透析置管术后接受休整期观察并起始透析；③遵守我院CPD置管透析或在院或居家行并发症的评估。

1.2 CPD适应证 ①美国肾脏病基金会肾脏疾病预后与生存质量指导(NKF-K/DOQI)中推荐，当肾小球滤过率估计值<9～14 mL·(min·1.73m2)-1，或每周尿素清除指数<2.0时应开始透析[6]。②当患儿出现水钠潴留、高血压、高血钾、高血磷、酸中毒、生长障碍、尿毒症所致的神经症状、持续的难以控制的营养不良，应及早透析[7]。

1.3 CPD围术期护理和透析处方

1.3.1 腹膜透析导管 采用Tenckhoff儿童型直管(双cuff)，由泌尿外科高年资医师进行置管手术，腹膜透析出口处导管方向朝下，外cuff离出口处2～3 cm。

1.3.2 围术期护理 术前1 h和术后6～12 h经静脉预防性应用抗生素，做好肠道准备，便秘儿童服用缓泻剂；术中由透析护士予1.5%腹膜透析液冲管，确保导管通畅。透析护士负责患儿出口处换药、换液等透析相关操作，以及对家属进行居家透析相关理论和实践知识的培训和考核。

1.3.3 透析处方 腹膜透析患儿置管后，起始透析时间由腹膜透析医师根据患儿病情需要决定。腹膜透析置管术后至开始腹膜透析的间隔时间为休整期。我院采用APD机器透析，起始取仰卧位，灌入量以体表面积计算,最初每次灌入量300 mL·m-2，交换12～24次，在7～14 d逐渐将交换容积提高到1 100 mL·m-2，交换5～10次，所用腹膜透析液由百特公司生产。

1.4 置管方法

1.4.1 腹腔镜 全麻下取脐部纵向切口，长约1.0 cm，逐层进腹后，置入5 mm Trocar，建立CO2气腹，压力为10～12 mmHg，置入Storz HD腹腔镜镜头，根据腹腔段长度在左(右)侧腹直肌旁定位腹壁穿刺点，通过引导钢丝置入腹透管，置于左(右)侧盆腔低位，另一端经切口内皮下隧道从切口外上方皮肤另戳孔引出，cuff置于皮下，皮肤切口予多抹棒黏合，腹带固定导管。

1.4.2 开放手术 全麻下取左(右)下腹切口2～3 cm，打开腹腔后，若切口见大网膜下降则行大网膜切除，将腹膜透析导管一端置入盆腔低位，cuff 1置于腹膜外，cuff 2置于皮下隧道内，腹透管另一端从切口上方另戳孔引出，缝合关闭切口，皮肤切口多抹棒黏合，腹带固定导管。

1.5 CPD相关并发症及其识别[8]①腹膜透析导管移位：透析液单项引流障碍，透析流出液量减少，流速减慢或停止，腹部X线平片显示透析导管不在真骨盆内。②堵塞：透析液单向或双向引流障碍，堵管的临床表现取决于堵管的部位，透析导管管腔堵塞：透析液灌入和流出时均不通畅；侧孔堵塞：透析液灌入时不受限制，而流出时始终不通畅；网膜包裹：灌入时速度减慢，同时可伴局部疼痛，疼痛严重程度与包裹程度相关。③渗漏：包括管周渗漏(表现为液体从管周渗出)和腹壁渗漏(患者出现流出液量减少同时伴有体重增加、腹壁突出而临床无明显水肿)。④疝：腹壁局部膨隆，当透析液放入时，局部膨隆更明显。 ⑤腹膜透析相关腹膜炎：患儿在透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔，引起腹腔内急性感染性炎症。⑥出口感染：表现为脓性分泌物及伴或不伴导管周围皮肤红肿，出口处评分≥4分考虑感染，仅有脓性分泌物也可诊断感染; ⑦隧道感染：透析导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症。

1.6 CPD相关并发症数据采集及其处理方法 6个月内由透析护士或家属对ESRD患儿每天行CPD相关并发症的评估和记录。

1.6.1 住院期间 由透析专职护士每日负责腹膜透析出口处换药和检查腹部有无疝的发生。①观察透析引流液的色、质、量；患儿发生腹痛、发热、引流液浑浊等腹膜炎症状，立即留取透析液化验明确有无腹膜炎发生；②观察腹透液注入和引流是否通畅；透析机器发生注入或引流不畅报警，排除导管扭曲等原因后考虑导管移位或堵管的发生。

1.6.2 居家期间 ①出院前，由透析护士对患儿家长行置管围术期CPD相关并发症数据采集及其并发症处理方法的培训，家长通过培训考核后方可出院。②透析护士通过微信群或电话的形式与患儿家长建立沟通的平台，了解和指导患儿居家透析并发症的发生和记录情况，协助行并发症的初步筛查和处理。③居家处置：便秘所致导管移位可先行腹部按摩，或服用缓泻剂及适当运动，引流时改变体位等对症方式。④返院处置：经远程评估发生导管功能障碍有关的并发症，居家初步处理不能缓解的导管移位，堵塞，堵管，渗漏，感染(隧道、出口)，腹膜炎。

1.7 影响CPD相关并发症因素 从住院病史中截取如下指标作为并发症的危险因素：性别，年龄(置管时)，透析前最近一次的BMI和白蛋白，从病史中截取本次透析时确诊的疾病作为病因分类 (CAKUT、肾小球疾病、遗传性肾脏疾病、其他、不明)，手术大网膜是否切除以手术记录为准。

1.8 分组考虑 以置管后6个月内是否发生并发症分为有并发症组和无并发症组。

1.9 统计学方法 性别、原发病分类、是否切除大网膜和定性资料的并发症以n(%)描述，采用卡方检验；对于计量资料，正态分布数据以均数±标准差描述，偏态分布数据以中位数(P25，P75)描述，采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 符合本文纳入标准的CPD患儿144例，男84例，表1显示，平均年龄(8.8±3.8)岁，平均BMI(16.2±3.0)kg·m-2，腹腔镜置管83例，开放手术置管61例，透析前白蛋白(35.8±7.8)g·L-1。原发病依次为 CAKUT 41例(28.5%)、肾小球疾病42例(29.2%)、病因不明38例(26.4%)、其他13例(9.0%)、遗传性肾病10例(6.9%)。再置管和转血液透析各2例(1.4%)，均发生在开放手术置管；肾移植14例(9.7%)，腹腔镜和开放手术置管分别为4和10例；腹腔镜置管中1例在家中不明原因死亡。有并发症组(n=54)和无并发症组(n=90)在腹腔镜和开放手术置管方式上差异有统计学意义，休整期差异无统计学意义，而且不同置管方式下休整期差异亦无统计学意义。

表1 置管半年内有、无并发症患儿一般情况比较[n(%)或或中位数(P25,P75)]

2.2 不同置管方式下并发症的比较 鉴于不同置管方式在有、无并发症中差异有统计学意义，进一步分析不同置管方式的并发症情况。表2显示，腹腔镜较开放手术半年内总体并发症发生率低，差异有统计学意义，不同并发症中仅腹膜炎发生率腹腔镜比开放手术组低，差异有统计学意义，在导管相关并发症、疝气、出口和隧道感染方面两者差异均无统计学意义。

表2 不同置管方式半年内并发症发生率的比较[n(%)]

注 1)：Fisher精确的读数

3 讨论

本研究显示，腹膜透析患儿腹腔镜置管比开放手术置管6个月内总体并发症及腹膜炎的发生率低。

近年来，我院腹膜透析患儿以腹腔镜置管方式为主，开放手术开展较少，随着腹膜透析置管技术的发展，腹腔镜置管能够提供更完整的视野，使得透析管可在直视下放置到最佳位置，实施更完整的大网膜切除术，同时处理伴随的腹股沟斜疝。

腹膜透析相关感染的发生与居家不规范操作、依从性差和患儿营养不良等多种因素有关。加强居家透析的管理、教育和随访，可以减少腹膜炎的发生。美国Cox等回顾了3 134例腹腔镜和开放手术置管的患者的资料，单因素分析显示，腹腔镜置管在伤口并发症等方面发生率更低，控制了混杂因素后，腹腔镜和开放手术置管并发症结局相似[9]。

目前关于腹腔镜和开放手术置管方式的优劣报道不一。有系统评价表明经腹腔镜置管可以有效减少导管移位，降低堵管的发生率，延长导管生存时间[10, 11]。也有系统评价认为，二者住院时间、感染、透析液渗漏、导管移位、堵管以及疝发生率差异无统计学意义[12]。最新发表的1项RCT则提示两种置管方式存活率相似，同时提出，随着腹腔镜技术不断进步，大网膜切除等可以进一步改善临床结局[13]。

国际腹膜透析协会及欧洲透析指南[14, 15]建议，在腹膜透析置管术后保持10～15 d的休整期，以减少导管相关并发症的发生，但其证据强度仅为C级(牛津标准)。本文提示，不同置管方式6个月内并发症发生与否与休整期的长短不相关。Ivarsen等[16]的研究发现，置管24 h内紧急起始透析和休整期>12 d开始透析相比较，3个月内导管技术存活率差异无统计学意义；Liu等[5]对657例腹膜透析患者按照休整期进行分组，结果显示，休整期≤7 d的患者，其半年内发生的导管相关并发症稍高，但是不影响导管技术生存率。本研究提示儿童2周休整期内尽快启动腹膜透析，总体上安全可靠[17]，且避免其临时性血液透析或CRRT过渡，减少对患儿的创伤和医疗费用，特别适用于年龄小、体重轻、不适宜血液透析的患儿。

腹膜透析是治疗儿童ESRD的首选方式，对于婴幼儿而言尤为如此。因此重视、预防、处理并发症是慢性腹膜透析管理的重点之一。我院过去8年中，导管相关并发症发生率为14.2%，较国内外报道的30%～39%低[18-20]， 分析原因可能与研究对象全部使用APD机器透析相关。Wang等报道，置管后2 d内开始使用APD机器小剂量起始透析，1个月内APD组导管相关并发症发生率为7.8%，较IPD组(20%)明显降低[21]。本研究感染并发症总体的发生率不高，特别是腹膜炎的总体发生率为11.1%。这与腹膜透析后加强延续性管理，为患儿及家庭提供持续性的健康教育有关。我院在开展开放手术腹膜透析监测外，还针对患儿家属开展了长期的腹膜透析理论实践的培训再培训以及多次考核，建立了微信随访平台，加强居家透析患儿的动态监测。研究表明，系统的随访和健康教育是减少并发症的有效手段。周娟[22]等发现，通过对腹腔镜下腹膜透析患者实施综合性护理干预，可有效降低术后并发症，提高患者治疗依从性。杨金惠等[23]研究表明，腹膜透析导管置入位置的正确及术后出口处的良好护理是维持腹透永久性的关键，做好健康教育指导，加强腹膜透析置管术后的管理，可避免透析液引流不畅及感染等不良事件的发生，提高患者的生活质量。国外研究[24]表明，透析前正确评估患儿及家庭的需求、心理状况、经济状况、家庭住房、家庭支持，结合患者年龄及其本人和家属意愿，共同决定透析方式，可提高患者的依从性，减少早期并发症的发生。

对于儿童腹膜透析最佳休整期还存在争议，本研究显示不同置管方式下，使用APD机器且小剂量起始透析，不同休整期对ESRD患儿腹膜透析置管术术后早期并发症、导管技术存活率和患儿生存率并无显著性影响，可根据患儿具体情况确定个体化的透析时机。