丙泊酚和右美托咪定对肥胖糖尿病患者胃旁路术后麻醉复苏质量改善临床观察*

2018-04-24张颖，刘艳

陕西医学杂志 2018年3期

关键词：丙组旁路乙组

张颖，刘艳

1.武汉市武昌医院麻醉科(武汉 430063)，2.武汉市普仁医院麻醉科(武汉 430081)

丙泊酚和右美托咪定对肥胖糖尿病患者胃旁路术后麻醉复苏质量改善临床观察*

张颖1，刘艳2

1.武汉市武昌医院麻醉科(武汉 430063)，2.武汉市普仁医院麻醉科(武汉 430081)

*湖北省卫生和计划生育委员会科研项目(1309229)

目的：分析丙泊酚和右美托咪定对肥胖糖尿病患者胃旁路术后麻醉恢复质量的改善效果。方法：选取行胃旁路手术的肥胖糖尿病患者105例，将其随机分为三组，均采取静吸复合全身麻醉，甲组镇静处理所用麻醉药物为丙泊酚，首次给予1 mg/kg丙泊酚静脉推注，之后以0.35 mg/(kg·h)的速度维持；乙组为200μg右美托咪定，1μg/kg的速度给予微泵输注，10 min后将给药剂量改成0.4 μg/(kg·h)，；丙组为丙泊酚联合右美托咪定，右美托咪定用量200 μg，速度0.4 μg/kg，0.35 mg/(kg·h)丙泊酚微泵维持，比较三组患者镇痛情况及不良反应发生情况。结果：①三组患者麻醉时间、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。②乙组与丙组术后均无患者应用镇痛药物，甲组镇痛药物应用率为14.3%，显著高于乙组与丙组，差异有统计学意义(P<0.05)。③甲组拔管时间、恢复定向力时间明显短于其他两组(P<0.05)，甲组与丙组患者睁眼时间比较无明显统计学差异(P>0.05)，且均明显短于乙组(P<0.05)。丙组拔管时间、恢复定向力时间比较明显短于乙组，差异均有统计学意义(P<0.05)。④丙组不良反应发生率明显低于甲组、乙组(P<0.05)。⑤停止麻醉后1 h及3 h，丙组意识状态评分明显高于甲组与乙组(P<0.05)，甲组意识状态评分显著高于乙组(P<0.05)；VAS比较，乙组在停止麻醉后1 h时与丙组疼痛程度评分差异无统计学意义(P>0.05)；丙组停止麻醉3 h时疼痛程度明显低于甲组与乙组(P<0.05)。甲组在停止麻醉1 h及3 h时，疼痛程度评分均明显高于乙组(P<0.05)。结论：在对肥胖糖尿病患者开展胃旁路手术时，采用丙泊酚联合右美托咪定的麻醉方式能够降低机体应激反应，减轻不良反应发生风险，改善患者麻醉复苏质量。

近年来生活方式的改变及生活水平的提高让全球范围内的代谢综合征发病率逐渐增高，而肥胖已被研究证实是代谢综合征的发病源头[1]。最新统计[2]显示，我国代谢综合征与肥胖的综合调查结果中成年人肥胖、超重患病率逐渐升高，而糖尿病发病率已经高达11.6%。肥胖糖尿病近年来的发病率逐渐提高，不仅导致诸多并发症发生风险增高，同时也导致国家医疗负担加重[3]。

肥胖糖尿病患者采用胃旁路手术治疗后常需送入ICU展开综合治疗，而患者进入ICU后常会有躁动、抑郁、失眠、紧张等心理应激[4]，这些均会影响到患者自身及其他病友，因此需要实施镇静处理。而临床对于肥胖糖尿病患者采取何种镇静方式的研究还相对较少。本次研究选取肥胖糖尿病患者105例，分析丙泊酚、右美托咪定在此类患者术后麻醉复苏中的应用意义，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料选取2014年2月至2016年12月在我院行胃旁路手术的肥胖糖尿病患者105例，均为2型糖尿病，美国医师协会(ASA)分级为Ⅰ级-Ⅱ级。所有患者术后循环稳定，呼吸功能正常，均未出现自主动作，无大出血发生。患者对麻醉均耐受，符合胃旁路手术指征，且对本研究内容知情同意，已签署知情同意书。在经过医院伦理委员会批准后，按照随机数字表法将患者分为三组各35例：甲组男16例，女19例，年龄36～68岁，平均(42.7±6.3)岁；病程1～11年，平均病程(6.4±0.5)年；体重指数(BMI)为36～41 kg/m2，平均体重指数(38.1±1.3) kg/m2；ASA分级为Ⅰ级20例，Ⅱ级15例。乙组男18例，女17例，年龄35～69岁，平均年龄(42.8±6.2)岁；病程1～12年，平均病程(6.3±0.7)年；体重指数(BMI)为35～41 kg/m2，平均体重指数(38.2±1.2) kg/m2；ASA分级为Ⅰ级21例，Ⅱ级9例。丙组男17例，女18例，年龄35～68岁，平均年龄(42.9±6.2)岁；病程2～11年，平均病程(6.6±0.7)年；体重指数(BMI)为36～40 kg/m2，平均体重指数(38.3±1.1) kg/m2；ASA分级为Ⅰ级19例，Ⅱ级16例。三组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

2 麻醉方法在患者进至手术室之前30 min，给予0.5 mg阿托品、100 mg鲁米那肌肉注射，进入手术室后对患者心电图、指脉氧、无创血压等生命体征展开常规监测，将外周静脉通路开放，给予500 ml乳酸钠林格式液输注。在左上肢实施脑动脉穿刺，在穿刺之前展开Allen试验，对侧支循环的灌注情况进行观察。在手术期间对血压变化动态监测，并定时抽血展开动脉血气分析。三组患者麻醉方式均为静吸复合全身麻醉，实施胃旁路手术，在手术后送到重症监护室内，对病情进行观察。

在ICU镇静处理中，三组患者麻醉药物及用法分别如下：①甲组行丙泊酚麻醉：首次给予1 mg/kg丙泊酚静脉推注，之后以0.35 mg/(kg·h)的速度给予丙泊酚微泵维持。②乙组行右美托咪定麻醉：利用生理盐水将200μg右美托咪定稀释为4μg/ml，按照1μg/kg的速度给予微泵输注，10 min后将给药剂量改成0.4μg/(kg·h)，微泵维持。③丙组行丙泊酚联合右美托咪定麻醉：用生理盐水将200 μg右美托咪定稀释为4 μg/ml，按照0.4 μg/kg的速度给予微泵输注，同时给予0.35 mg/(kg·h)丙泊酚微泵维持。

待患者符合脱机指标成功脱机后，调整镇静方案如下：甲组给予0.2 mg/(kg·h)丙泊酚微泵维持；乙组仍利用生理盐水将200μg右美托咪定稀释为4μg/ml，按照0.4μg/(kg·h)的速度微泵维持；丙组将丙泊酚停用，将被稀释为4μg/ml右美托咪定仍按照0.4μg/(kg·h)的速度给予持续微泵输注。在ICU期间为所有患者每2 h展开1次血糖监测，若血糖高于18mol/L,应及时胰岛素微泵将血糖合理控制。

3 观察指标 ①统计患者停止给予麻醉药后1 h、3 h时意识状态(OAA/S评分，5分：患者彻底清醒，

以正常声贝呼喊名字可迅速作出反应；4分：以正常声贝呼唤名字时反应迟钝，说话的语速比较慢；3分：大声或反复呼唤后目光呆滞且语言模糊；2分：在轻推或轻拍时有反应，无法分辨语言，昏睡；1分：轻推或轻拍无任何反应)。②在停止给予麻醉药后1 h、3 h时，利用视觉模拟疼痛评分(VAS)发来评价患者术后疼痛程度，分值为0～10分，0分：无痛，10分：剧痛，由患者在数字背对自己的上线上根据自身疼痛情况指出对应位置，护士读出数值，即为得分。③统计三组患者手术时间、麻醉时间、拔管时间、睁眼时间、恢复定向力时间。④对麻醉24 h内出现的烦躁不安、呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应加以记录。⑤统计应用镇静药物的例数。

结果

1 三组手术时间及恢复时间比较三组麻醉时间、手术时间组间比较均差异无统计学意义(P>0.05)。甲组拔管时间明显短于乙组与丙组，丙组拔管时间明显短于乙组(P<0.05)；甲组与丙组睁眼时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，且均短于乙组(P<0.05)。甲组恢复定向力时间明显短于乙组与丙组(P<0.05)，丙组恢复定向力时间明显短于乙组(P<0.05)，见表1。

2 三组意识状态评分与疼痛程度评分比较停止麻醉后1 h及3 h，丙组OAA/S评分均明显高于甲组与乙组(P<0.05)，且两时间点比较甲组OAA/S评分均明显高于乙组(P<0.05)。VAS评分比较，乙组在停止麻醉后1h与丙组差异无统计学意义(P>0.05)，且均明显低于甲组(P<0.05)；丙组在停止麻醉后3h，VAS评分均明显低于甲组与乙组(P<0.05)，此时甲组OAA/S评分明显高于乙组(P<0.05)，见表2。

表1 三组手术时间及恢复时间比较

表2 三组恢复定向力时间与疼痛程度评分比较分)

3 三组不良反应发生情况甲组与乙组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，丙组不良反应发生率明显低于甲、乙组(P<0.05)，见表3。

表3 三组不良反应发生情况分析[例(%)]

4 镇痛药物应用情况术后三组患者镇痛药物应用人数为：乙组0例，甲组5例(14.3%)，丙组0例，甲组镇痛药物应用率显著高于其他两组(P<0.05)。

讨论

肥胖糖尿病已经成为了我国日益常见的疾病类型，正严重危害着国民的身心健康。减重手术是恶性肥胖病人的常用治疗方法，目前世界卫生组织与美国糖尿病协会已经认可减重手术对糖尿病的治疗效果[5]，且其安全性也得到了验证。在诸多减重手术中，胃旁路手术对于肥胖2型糖尿病患者有良好的治疗价值，可以帮助患者减少体重，对血糖有效控制，减少病人用药数量级种类[6]，甚至可以帮助部分患者通过控制饮食达到控制血糖的目的，大幅降低了患者的经济压力。

由于肥胖糖尿病的特殊性，患者术后需进入ICU进一步接受监护治疗。ICU属于糖尿病外科治疗重要科室，大部分肥胖糖尿病术后患者在这一环境中，尤其是在清醒后、拔管前的时期会特别煎熬。手术毕竟属于应急源，在ICU监护治疗期间，患者常会出现一系列心理应激反应，再加上仪器设备、所处环境的影响，导致患者无法以良好的心态面对治疗，甚至部分会出现躁动、烦躁、焦虑等情绪，此时需展开镇静治疗。

镇静治疗属于ICU综合治疗的重要措施，为肥胖糖尿病胃旁路术后患者实施安全、有效的镇静处理十分重要。与普通手术患者不同的是，肥胖和糖尿病均是麻醉的危险因素，肥胖糖尿病患者的镇静药物选取时较为困难，主要是因为需要兼顾以下两点：①肥胖患者大部分存在多种系统病变，对于麻醉的耐受性较差，与正常人群相比，药代动力学特征也有一定异常，因此对于肥胖手术患者如何实施有效麻醉与镇静是麻醉领域的研究热点。在为肥胖病人麻醉用药时，药物可抑制患者呼吸，同时手术疼痛、难以排痰等因素也会影响肥胖患者的术后恢复，导致患者出现诸多不良反应。另外，肥胖患者拔管时必须处于清醒状态，这就需要镇静处理后患者可以快速清醒。②对糖尿病患者而言，手术及麻醉药物会导致患者产生强于一般患者的应激反应，致使患者体内的血糖代谢失衡，进而造成围术期血糖紊乱并发症风险增大[7-8]。因此在对麻醉药物选择时，既需考虑副作用，又需考虑让患者尽快清醒。

根据大量学家的研究结果[9-11]，我院在探讨肥胖糖尿病胃旁路手术患者展开镇静处理时，并未采用常规应用的咪达唑仑，而是采用了丙泊酚与右美托咪定这两种镇静药物。丙泊酚也即异丙酚，属于短效静脉麻醉药物，可将中枢神经系统中的GABA受体上β亚基氯离子复合物激活，发挥镇静效果。丙泊酚镇静效果理想，半衰期短，起效迅速，在全身麻醉诱导及维持中均有广泛应用。但是丙泊酚的镇痛作用不够理想[12]。右美托咪定属于高选择性α2受体激动剂，给药后主要对中枢神经、外周神经系统发挥作用，可以发挥镇痛、镇静及抗焦虑等效果；右美托咪定还有利尿效果，可将阿片类镇痛药物造成的不良反应；右美托咪定可对大脑蓝斑发挥作用，发挥与睡眠类似的催眠功效，有助于肥胖糖尿病胃旁路手术患者睡眠。丙泊酚与右美托咪定各有功效，将之联合应用，可以互相补充，协同作用，从而对患者的苏醒质量最大限度改善。

在本次研究中，我们对肥胖糖尿病胃旁路手术患者随机分成三组来研究，甲乙丙组分别应用丙泊酚、右美托咪定、丙泊酚联合右美托咪定实施镇静处理。研究结果显示，甲组拔管时间、恢复定向力时间明显短于其他两组，甲组与丙组患者睁眼时间比较无明显统计学差异，且均明显短于乙组。丙组拔管时间、恢复定向力时间明显短于乙组。从这一结果可以看出，右美托咪定组患者的定向力恢复、拔管时间均最长，这和右美托咪定不会抑制患者呼吸、便于患者尽快从镇静中唤醒的特点似乎有些不符合。笔者分析，这可能是因为右美托咪定单用时无法发挥充分的镇静效果来避免患者被外部不良刺激、气管插管所影响，导致患者出现不适或躁动，镇静不达标，不得已将镇静剂量增加，最终导致患者恢复定向力延迟。甲组患者采用丙泊酚镇静时，其拔管时间、恢复定向力的时间最短，这和低剂量镇静的理念是相符的。丙泊酚联合右美托咪定患者的拔管时间、恢复定向力的时间晚于单用丙泊酚的患者，但是早于单用右美托咪定的患者，处于中间水平，在这一方面并未体现出联合用药的优势。

镇静药物应用中的安全性也是麻醉医生与患者共同关注的问题。本研究通过分析三组患者不良反应发生情况，发现单用丙泊酚或右美托咪定时，均出现烦躁不安、呼吸抑制、恶心呕吐及嗜睡等不良反应，甲组不良反应发生率为25.7%，乙组为20.0%，组间比较差异无统计学意义。通过仔细分析可以看出，丙泊酚患者嗜睡发生率较高，这可能是因为早期丙泊酚大量、快速分布，而晚期释放的速度较慢有关。肥胖糖尿病胃旁路手术患者脂肪含量较高，麻醉药物分布容积较大，这些均可导致术后不良反应风险增加。而联合应用丙泊酚与右美托咪定的丙组不良反应发生率明显低于甲组、乙组。从这一结果可以看出，这两种药物的联合应用时剂量较小，且在患者体内不易蓄积，可快速排出体外，不易引发不良反应，应用更加安全。

镇痛是ICU镇静处理的一个重要目的，是让患者尽可能平稳渡过ICU时期、尽可能减轻ICU阶段不适的重要措施，因此镇痛效果是必不可少的考察指标。本研究从镇痛效果方面分析，采用丙泊酚的甲组患者，停止麻醉后1h、3h的疼痛程度最高，而丙组疼痛程度最低。且乙组与丙组患者均不需再用镇痛药物，而甲组镇痛药物应用率为14.3%，由此可见，单用丙泊酚与右美托咪定时，丙泊酚的镇痛效果明显不如右美托咪定；而两种药物的联合应用，可取得比两种药物单用时更为理想的镇痛效果。

另外，通过对三组患者停止麻醉后的意识状态展开分析，笔者发现，停止麻醉后1h及3h，丙组意识状态评分明显高于甲组与乙组，甲组意识状态评分显著高于乙组。从中可见，单用药物时，丙泊酚镇静患者麻醉复苏时的意识状态明显优于右美托咪定，而丙泊酚联合右美托咪定时，麻醉复苏时的意识状态最佳，患者苏醒质量最好。

总而言之，在为肥胖糖尿病患者开展胃旁路手术时，采用丙泊酚联合右美托咪定的麻醉方式能够降低机体应激反应，预防不良反应的发生，同时能降低疼痛程度，可以取得良好的镇痛镇静效果，让患者意识状态尽早恢复，进而改善患者麻醉复苏质量，值得推广。

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