咯血患者病理性内乳动脉参与肺内供血临床对比分析及介入治疗临床观察*

郑 文

广东省东莞康华医院微创介入科(东莞 523000)

咯血患者病理性内乳动脉参与肺内供血临床对比分析及介入治疗临床观察*

郑 文

广东省东莞康华医院微创介入科(东莞 523000)

*广东省东莞市科技局科研项目(201650715000774)

目的：探究咯血患者出现病理性内乳动脉(IMA)参与肺内供血的临床特征以及介入治疗效果。方法：选取咯血患者300例，其中出现病理性内乳动脉(IMA)参与肺内供血31例，发生率10.33%;31例患者中17例为肺结核，9例为支气管扩张，3例支气管肺癌，2例有先天性心脏病。对31例患者在IMA插管成功后进行经导管动脉栓塞术(BAE)介入治疗，跟踪随访明确临床疗效以及进行安全性评价。结果：共发现35支病理性IMA，主干增粗为主要表现，还表现为分支增生、增多、紊乱、扭曲以及肺循环分流等。其中起源于同侧IMA的病理性右BA异位共5支，起源BA的左IMA发出病理性同侧异位3支，2支存在心包膈动脉的可能。其中肺结核患者均表现为主要累及肺部的纤维化，相邻胸膜出现较为严重的粘连、增厚，部分合并胸壁组织术后改变、曲菌球以及空洞，3例支气管肺癌患者1例病灶位置为肺上叶。先天性心脏病均表现为包括IMA内的“主-肺动脉侧支”。穿刺入路选择股动脉，经BAE介入治疗后成功栓塞29例，疗效确切，共出现1例患者因肺功能差于术后出现呼吸衰竭，其余患者均无严重的并发症以及不良反应。结论：咯血患者出现病理性内乳动脉(IMA)参与肺内供血的影响因素有病变部位和范围等，临床特征表现为主干增粗、分支增生、增多、紊乱、扭曲以及肺循环分流等，进行BAE治疗可取得较好的疗效。

咯血是指支气管、气管以及肺组织等喉部以下的呼吸器官出血，并以咳嗽的方式从口腔将出血排出体外的过程[1]。关于咯血的病因主要是呼吸系统疾病，同时外伤以及循环系统疾病以及全身性因素均能造成咯血，临床上应该区分于口咽、腔、鼻的出血、呕血。咯血伴有发热、胸痛、呛咳、伴皮肤黏膜出血等症状。基础治疗包括吸氧、止血、输血、输液以及对症治疗与支持治疗[2]。内乳动脉(Internal mammary artery,IMA)能够参与到咯血的供血过程，也是BA异位起源部位之一。临床上除常规基础治疗外，采用经导管动脉栓塞术介入治疗(Transcatheter bronchial arterial embolization,BAE)是栓塞血管，是支气管、气管止血的有效方法[3]。其原理在于通过导管注入或送入栓塞物质至靶血管内，达到闭塞血管的目的，从而使患者停止咯血。该技术的优势主要在于其微创性，同时手术全程在影像引导完成，采用具有选择性的靶血管插管技术极大增强了栓塞的可控性与准确性[4]。本文探究咯血患者出现病理性内乳动脉(IMA)参与肺内供血的影响因素以及临床表现，并分析介入治疗效果。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2014年10月至2016年10月收治的咯血患者300例，其中出现31例病理性内乳动脉(IMA)参与肺内供血情况，发生率10.33%；31例患者中，男25例，女6例，年龄36～81岁，平均(52.32±5.65)岁。肺结核17例，支气管扩张9例，支气管肺癌3例，有先天性心脏病2例。

2 血管造影 设备选择GE Advantx LCA+血管造影仪以及Siemens Siregraph CF，摄影帧频控制在6～8帧每秒，选择碘海醇为造影用对比剂。所有患者经股动脉入路，按常规方法对降主动脉的病理性分支进行BAE，根据患者具体情况选择是否锁骨下动脉造影，对发现存在病理性IMA进行插管、造影。31例病理性IMA造影情况：①随机对18例患者进行行锁骨下动脉造影。②8例经过超过1次的降主动脉的病理性分支BAE治疗无效再进行锁骨下动脉造影。③3例正常起源BA进行锁骨下动脉造影。④l例异位起源于IMA与正常起源BA的病理性BA交通吻合。

3 TAE方法 选择栓塞剂有聚乙烯醇(PVA)、海藻酸钠(KMG)、明胶海绵(GS)以及钢圈。栓塞方法：①IMA病理性分支进行成功超选择性插管者：如未发现肺循环瘘，可选择颗粒型栓塞剂对末梢进行栓塞，对主干用采用大型栓塞剂进行栓塞；如发现肺循环瘘者，均采用大型栓塞剂栓塞。②IMA的病理性分支未成功超选择性插管者：对于终末支正常者先采用GS条对IMA中下段进行栓塞，随后依次进行分级栓塞；终末支出现异常者采用较大规格的GS或加用钢圈进行栓塞。③对其他在锁骨下动脉造影发现的病理性分支均进行BAE。

4 跟踪随访 由我院2位资深放射科医师对IMA的病理性分支的血管造影表现进行分支，并分析影响因素。跟踪随访两年，记录患者治疗后出现的并发症以及不良反应。

结 果

1 造影表现 发现35支病理性IMA，主干增粗为主要表现，还表现为分支增生、增多、紊乱、扭曲以及肺循环分流(图1-A)。共20支出现肺动脉分流，2支出现肺动静脉均有分流(图1-B)。其中起源于同侧IMA的右BA异位5支，起源BA的左IMA发出病理性同侧异位3支，2支存在心包膈动脉的可能，18支与降主动脉的病理性分支交通吻合，3支与同侧腋动脉、锁骨下动脉的分支交通吻合，1支与发出于同侧膈下的1支动脉交通吻合(图1-C)。共6支右IMA发出同侧BA，4例BA起源于根部，2例起源于稍远处，在进入肺门前均有程度不同的上腔静脉压迹(图1-D)。

图1 35支病理性内乳动脉造影表现

2 影响因素 其中肺结核患者均表现为上述肺为主的纤维化，相邻胸膜出现较为严重的粘连、增厚，部分合并胸壁组织术后改变、曲菌球以及空洞，3例支气管肺癌患者1例病灶位置为肺上叶。先天性心脏病均表现为包括IMA内的“主-肺动脉侧支”。

3 治疗结果 穿刺入路选择股动脉，经BAE介入治疗后成功栓塞29例，1例患者因肺功能差于术后出现呼吸衰竭，1例肺结核患者痰中带血较为反复，1例肺结核患者TAE后出现少量咯血，保守治疗后止血，1例支气管肺癌者癌细胞全身转移在术后8个月时死亡，但其间无咯血发生。术后并发症包括10例胸闷、胸痛，8例中低度发热，经对症干预治疗后恢复。

讨 论

1 IMA解剖学 IMA又被称为胸廓内动脉，起源于锁骨下动脉起始处越2cm处，多数在椎动脉起始相对侧发出，少数同其他锁骨下动脉分支共干，主干直径在3 mm左右。目前公认的IMA分支主要包括纵隔支、心包支、胸骨支、心包膈动脉，上述分支与支气管动脉以及肋间后动脉的分支共同形成了胸膜下纵隔动脉丛、肌膈动脉、腹壁上动脉两终末支以及肋间前动脉、穿支[5]。有学者还认为气管支气管支是IMA另一分支，其位置在气管及支气管下方[6]。当存在IMA的气管支气管支时，其本身对肺组织供血起到传输作用。研究发现部分IMA起点附近可发现一支走向为下外方的迷走肋外侧动脉，下伸距离较长时称之为副胸廓内动脉，位置在壁胸膜浅面胸内筋膜[7]。

2 IMA的影响因素 本探究肺结核患者均主要累及肺部的纤维化，相邻胸膜出现较为严重的粘连、增厚，部分合并胸壁组织术后改变、曲菌球以及空洞，3例支气管肺癌患者1例病灶位置为肺上叶。先天性心脏病均表现为包括IMA内的“主-肺动脉侧支”。临床观察发现，当咯血患者存在位于上、内、前以及膈上的肺组织，并使相邻胸膜、胸壁受累的基础病变位时，IMA的分支有出现病理性改变的可能，进而参与到肺内病灶的供血过程[8]。本组患者基础疾病主要为肺结核，而结核病灶能够长期刺激上肺以及其相邻胸膜，能够导致IMA发生各种病理性改变，进而参与到肺内供血中来[9]。当然其他腋动脉、锁骨下动脉分支具有发生病理性改变的可能，因此讲锁骨下动脉造影运用于在肺结核咯血患者也是有必要的[10]。胸部外科手术可能损伤胸壁、胸膜以及肺组织，包括继发性组织增生性反应等可能引发IMA出现病理性改变，尤其是IMA的肋外侧动脉以及肋间前动脉[11]。由支气管扩张引起的IMA病理性改变可由胸膜下纵隔动脉丛交通吻与BA参与肺内供血[12]。

3 BAE的优势及运用注意事项 BAE在于通过导管注入或送入栓塞物质至靶血管内，达到闭塞血管的目的，从而使患者停止咯血。该技术的优势主要在于其微创性，同时手术全程在影像引导完成，采用具有选择性的靶血管插管技术极大增强了栓塞的可控性与准确性。本探究结果显示，经BAE介入治疗后成功栓塞29例，疗效确切，共出现1例患者因肺功能差于术后出现呼吸衰竭，其余患者均无严重的并发症以及不良反应。结合文献与临床经验对IMA行BAE时需要以下几点注意：①对其病理性分支尽量行超选择性插管，部分患者病理性分支起始IMA离根部较近，采用弹簧圈进行主干栓塞，防止栓塞剂反流引起异位栓塞[13]。②对于合并肺静脉瘘患者，不能使用颗粒型栓塞剂，目的也在于避免异位栓塞[14]。③IMA交通支丰富，但仍尽量不栓塞IMA两终末支，尤其是本身肺功能较差者，减少因膈肌麻痹引发的呼吸衰竭[15]。

综上所述，导致咯血患者出现病理性内乳动脉(IMA)参与肺内供血的影响因素众多，在咯血进行BAE治疗中应该了解患者的基础疾病，并在术中对血管造影影像进行仔细观察，提高栓塞成功率，降低并发症发生率。

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(收稿：2017-05-23)

咯血/治疗 @病理性内乳动脉 放射学,介入性 化学栓塞，治疗性 血管造影术

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10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.019