针刺结合国产肉毒毒素A(CBTX-A)注射治疗脑卒中后上肢痉挛状态临床研究

王新生，滕进忠

解放军第94医院 (南昌 330002)

脑卒中又称中风，是临床中老年人群常见脑血管疾病，卒中后患者常伴有痉挛偏瘫等不良反应，严重影响患者肢体运动功能及日常生活能力[1]。患者痉挛状态的发生是由于肌力恢复过程中主动肌反射兴奋性及张力过度升高而导致肢体(上肢或下肢)出现运动功能障碍的现象，临床主要表现为肌肉发生痉挛、肌张力升高、主动运动控制及协调力受损等，是卒中患者常见后遗症[2]。通常在卒中后3周内，90%以上的患者会发生痉挛，且上肢痉挛最常见，痉挛期是患者各项功能恢复的最主要阶段，痉挛期能否得到有效治疗，对提高患者生活质量具有重要的意义。临床上常采用药物、外科手术及物理方法对脑卒中后痉挛进行治疗，我院临床应用中医针刺结合CBTX-A对脑卒中后上肢痉挛患者治疗，并分析疗效，现汇报如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2015年5月至2017年5月期间，我院收治的脑卒中上肢痉挛患者88例为研究对象。纳入标准：①所有患者经临床症状、CT及MRI检查确诊符合我国脑病急症协会制定的中风病诊断与疗效标准[3]；②患者均为首发性卒中，且在恢复期(4周～半年之间)第一次发生痉挛者；③瘫痪侧肢体上肢肌张力0级以上者；④无治疗禁忌、病情稳定、意识清醒、沟通能力正常；⑤自愿接受本次研究并签署同意书。排除标准：①脑卒中急性期昏迷者；②患肢肌力0级者；③既往痉挛史、恶性肿瘤、意识障碍、全身性疾病、严重肝肾等重要脏器功能障碍者；④妊娠或哺乳期妇女；脱落或剔除标准：①依从性较差，不能配合本研究者；②治疗期间出现严重并发症者；③中途退出患者。采用随机数字表法将患者分为对照组(44例)和治疗组(44例)。对照组中男性29例，女性15例；年龄47 ～77岁，平均年龄(62.42±12.37)岁；病程1～6个月，平均病程(2.35±0.43)月；改良Ashworth 痉挛分级：1级8例，2级29例，3级7例。治疗组中男性28例，女性16例；年龄48 ～76岁，平均年龄(61.87±11.75)岁；病程1～5个月，平均病程(2.27±0.38)月；改良Ashworth 痉挛分级：1级9例、2级27例、3级8例。两组患者性别、年龄、病程及Ashworth 痉挛分级等基础资料比较无明显差异(P>0.05)，具可比性，本研究报我院伦理委员会审批并通过。

2 治疗方法 对照组患者采用针刺结合国产肉毒毒素A(CBTX-A)进行治疗。CBTX-A(国药准字S10970037，规格：100U/瓶)，根据患者肌肉痉挛部位选择肌肉注射点， 2～3块肌肉/次，4个注射点/块肌肉，5～10U/注射点，每次总注射量不超过100U。治疗组在对照组的基础上给予针刺治疗：分别选取患者患侧上肢穴位：肩髃、肩髎、手三里、曲池、外关及合谷等。根据患者症状取配穴，气虚血瘀加足三里及气海、肝阳暴亢加太溪及太冲、痰热腑实加内庭及曲池，阴虚风动加风池及太溪，风痰阻络加合谷及丰隆。毫针为0.30 mm×25 mm或0.32 mm×40 mm，患者取仰卧位，双手自然放置于身体两侧，下肢自然伸直并保持双足中立位。常规消毒后采用捻转提插泻法对穴位进行针刺治疗，针刺手法以患者耐受为度，刺入后维持15～20min/次，1次/d，6次/周，连续4周为1个疗程。对照组采用CBTX-A治疗，注射方法及用药剂量等同治疗组一致。

3 观察指标 治疗后每周对两组患者的日常生活能力、运动功能情况及临床疗效。采用ADL-Barthel指数进行日常生活能力评价[4]，分别从进餐、床-轮椅转移、修饰、进出厕所、洗澡(浴池、盆池或淋浴)、上下楼梯、平地行走、小便控制、大便控制、穿脱衣服方面进行评分，总分为100分，评分越高表示日常生活能力越强，Barthel指数≥60分时，则判定为患者生活基本自理。肢体运动功能采用简式Fugl-Meyer 运动功能评分法(FMA)进行评价[5]，分别从上肢、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、反射亢进、腕稳定性、肘伸直，肩前屈 30度时、手指及协调能力与速度方面进行评分，评分越高表示肢体运动功能改善越好，当评分≥66分时，表示患者基本可自理。临床疗效采用改良Ashworth痉挛量表法进行评价[6]，按照6个等级进行分级，分别为0级、1级、1+级、2级、3级、4级，级数越低表示痉挛程度越轻。①显效：患者治疗后痉挛程度改善2级及以上；②有效：患者治疗后痉挛程度改善1级到2级之间；③改善：患者治疗后痉挛程度改善1级；无效：治疗前后无变化。总有效率=(显效+有效+改善)/总例数×100%。每周采用表面肌电仪(南京伟思瑞翼公司)测量患者表面肌电图均方根值(RMS)的变化情况，常规皮肤消毒后，将电极置放在肌肉(腕屈肌、肱二头肌)的肌腹最隆处，在电脑上记录肌肉的肌电信号，取单次完整的原始肌电信号，借助软件分析转换为均方根值。对治疗期间两组患者的不良反应发生率进行统计。

4 统计学方法 数据采用SPSS 20.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，行t检验，计数资料均以百分率(%)表示，行χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 干预前后两组患者日常生活能力及上肢运动能力比较 两组患者治疗前Barthel及FMA评分比较无显著差异(P>0.05)，两组患者治疗后Barthel及FMA评分均有明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组患者治疗后Barthel及FMA评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者治疗前后Barthel及FMA评分情况比较(分)

注： 与治疗前比较, *P<0.05 ； 与对照组比较, △P<0.05

2 两组患者治疗后RMS评分比较 治疗后1周、2周、3周、4周后，治疗组RMS评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗后RMS评分情况比较(分)

注： 与对照组比较, *P<0.05

3 两组患者临床疗效情况比较 治疗结束后，治疗组显效15例,有效18例,改善8例，总有效率为41例(93.18%)；对照组显效4例,有效15例,改善14例，总有效率为34例(77.27%)，治疗组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

4 两组患者不良反应情况比较 治疗组有3例轻度不适，对照组有2例轻度不适，两组治疗过程中没有发生明显的异常事件，未影响正常治疗，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

脑卒中后约三分之二以上的患者存在肢体的功能障碍，其中卒中后出现痉挛状态是最常见并发症之一，其不仅给患者带来心理上的痛苦，还对其心理造成巨大伤害，导致其精神抑郁，并影响睡眠，严重影响了患者的康复治疗[7]。其主要原因是由于患者肌力恢复过程的不同步性，导致舒张力失衡，而出现上肢或下肢运功功能障碍，进而影响患者的康复治疗进程。研究表明，卒中后痉挛的发生与患者中枢神经受到损伤有直接的关系[8]。肌肉活动的牵张反射是在中枢神经系统的调控下进行的，当由于卒中发生后，患者中枢神经受到损伤，导致中枢神经系统的调控能力减弱，γ及α运动神经元兴奋，而上运动神经元受到抑制，造成肌力张力过高，从而导致痉挛发生[9-10]。

祖国医学认为，痉挛症病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹，属“痉证、筋骨病”范畴[11]。患者出现痉挛症是由于筋骨失养、阴阳失调所致，因此对痉挛症的治疗原则为：化瘀通络、益气养血。目前，临床上对于卒中后痉挛的治疗方法包括中药、西药、运动、针刺等多种治疗方法，但疗效却各异。西药毒副作用多、中药及运动疗法见效慢，而针刺对于卒中痉挛患者却有独特的疗效，其临床已广泛应用于卒中患者康复期的治疗中[12]。针刺疗法可畅行气血、激发经气、疏通经络等，通过选取不同的穴位进行刺激，可起到调和阴阳、调节脏腑气机的作用，从而缓解肢体阴急阳缓的痉挛状态[13]。本研究中针对卒中后上肢痉挛状态，通过取穴肩髃、肩髎刺激三角肌群，手三里及曲池刺激桡侧腕伸肌，外关及合谷刺激背侧肌等，起到调和阴阳、激发经气以及疏通经络的作用。CBTX-A为临床治疗痉挛的常用神经抑制类毒素，通过抑制痉挛处周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起肌肉的松弛性麻痹，进而调节肌力张力，维持牵张反射平衡，从而达到缓解局部痉挛、恢复肢体功能的目的[14-15]。

Fugl-Meyer评定法是目前公认的可详细、全面及量化的对脑卒中患者运动能力评定的一种方法，可真实反应出患者异常运动模式的变化。Barthel指数具有敏感度高信度较好的特点，是评价治疗后患者日常生活活动的重要指标之一。RMS可实时反映人体神经肌肉活动状态[16]，从而可对卒中后上肢痉挛的患者一定时间内肌肉收缩情况进行直接性的评估。本研究联合中医针刺及CBTX-A对卒中后上肢痉挛的患者治疗显示，治疗组上肢运动功能、日常生活能力改善情况均明显优于对照组，治疗后1周、2周、3周、4周后，治疗组RMS评分均明显低于对照组，治疗组总有效率明显高于对照组，且无明显不良反应。结果表明，临床应用中医针刺联合CBTX-A能够有效改善脑卒中后上肢痉挛患者上肢运动功能及日常生活能力、缓解上肢痉挛状态，治疗组患者生活基本可以自理，这是因为通过针刺，可使拮抗肌和痉挛肌间的肌张力达到平衡，提髙运动的协调性，并可对大脑高级中枢的调控起到修复作用，使患者的正常反射逐渐恢复，联合CBTX-A后，两者协同作用可使局部痉挛状态改善更加明显，加快其关节功能恢复速度。

综上所述，对卒中后上肢痉挛的患者给予中医针刺联合CBTX-A治疗，临床疗效满意，患者痉挛状态改善明显，且安全可靠 。

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