全胰切除术的研究进展

张智佳 陈华 李乐 孙备

1943年Rockey[1]完成了世界首例全胰切除术(total pancreatectomy，TP)。20世纪50年代TP被认为是一种能够改善胰腺癌患者预后的根治性手术，但由于当时手术技术的落后和围手术期管理水平的限制，TP围手术期并发症发生率及术后死亡率较胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)更高，且远期生存率无明显改善；随后的研究发现TP术后患者因丧失胰腺内、外分泌功能，且当时长效胰岛素和外源性胰酶替代制剂落后，导致患者出现严重的糖尿病、腹泻和体重下降，术后生活质量较差，故TP逐渐被外科医生摒弃[2]。近年来随着胰腺外科技术的发展和围手术期管理水平的提高，TP术后死亡率及术后并发症发生率明显下降，多中心数据显示TP与PD术后死亡率及术后并发症发生率已无明显差异[3-4]，而长效胰岛素的发展及胰酶替代制剂的应用使TP患者术后生存质量显著提高[4]，与PD相比，TP无需考虑胰肠吻合，避免了胰瘘的发生，同时也达到了R0切除的目的，避免了术后残留胰腺癌和(或)胰腺癌的复发。

一、全胰切除术指征

随着影像学的发展，术前诊断水平、胰腺手术技术和围手术期管理水平的提高，近年来全胰切除术的手术指征正在逐渐扩大。全胰切除术包括术前有计划的全胰切除术和术前未计划的全胰切除术两种。

术前有计划的手术指征包括：(1)家族性胰腺癌，伴有恶性倾向者[5]。具有恶变倾向的家族性胰腺癌人群，其患胰腺癌风险较正常人高50～70倍，TP被认为是一种预防性手术。(2)多灶性或弥漫性、导管广泛受累的胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(IPMN)。IPMN起源于胰腺导管上皮，沿胰腺导管多中心或呈连续性分布，随着影像学的发展以及术前诊断水平的提高，外科医师对IPMN的生物学特性认识不断加深，IPMN成为TP的重要手术指征，TP在IPMN治疗中的应用逐年增加[6]。(3)多中心或病变广泛的胰腺神经内分泌肿瘤[5]。对于多中心或病变广泛的胰腺神经内分泌肿瘤患者，因术中很难达到切缘阴性，行TP的目的是为了达到R0切除。(4)反复性发作且伴有顽固性疼痛其他术式无法缓解者及遗传性慢性胰腺炎[7-8]。适用于全胰炎性改变、胰管扩张不明显或多发分支胰管结石，其他切除术式不能缓解症状者；具有家族史的遗传性慢性胰腺炎因其恶变发生率高，宜预防性行TP[8]。术后需终生接受胰岛素及胰酶制剂替代治疗，有条件的单位可以同时行自体胰岛移植术。

(孙备，教授、主任医师、博士研究生导师。哈尔滨医科大学附属第一医院外科学教研室主任、普外科主任、胰胆外科主任。中华医学会外科学分会常务委员；中国抗癌协会胰腺癌专业委员会常务委员；中国研究型医院学会胰腺病专业委员会副主任委员；中国医药教育协会及腹部肿瘤专委会副主任委员；中华医学会外科学分会胰腺外科学组全国委员；中国医师协会胰腺疾病专业委员会急性胰腺炎分会副主任委员；黑龙江省医学会胰腺外科分会主任委员；《中华外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中国实用外科杂志》等多家杂志编委。胰腺领域相关学术论文(近十年)200余篇，其中SCI收录60余篇，最高影响因子8.569，累计影响因子195，并主持多项国家自然科学基金、863子课题等国家级科研项目。)

术前未计划全胰切除者，根据术中情况决定行TP。主胰管型IPMN(MD-IPMN)及混合型IPMN(MT-IPMN)均建议手术治疗，可根据病变范围行PD、远端胰腺切除术等。如果术中冷冻切片显示切缘阳性(包括高级别异型增生)，应考虑进一步切除以确保切缘阴性，必要时行TP[9]。对于计划行PD的胰腺癌患者，术中冷冻切缘如为阳性，建议行TP以达R0切除的目的，患者可获得更好的术后生存率。亦有报道胰头癌行PD后残胰复发再行TP的病例[10]，且术后获得了较满意的效果。由于有关PD术后胰腺癌复发(或残留胰腺癌)行TP的病例较少，相关文献亦较少，因此PD术后胰腺癌复发(或残留胰腺癌)行TP术后生存率暂无法评估。

二、全胰切除术禁忌证

全胰切除术的禁忌证包括：(1)腹腔内已有广泛转移者；(2)全身情况差、严重营养不良、重度梗阻性黄疸、重要器官功能衰退，不能承受重大手术者；(3)术后依从性差，不能坚持胰岛素治疗及胰酶制剂替代治疗者。

三、全胰切除术技术要点

1．手术目的：对于慢性胰腺炎，手术目的在于缓解疼痛，改善患者生活质量，防止疾病发生恶变[7]；对于胰腺肿瘤疾病，手术目的则在于做到R0切除，使患者获得更好的术后生存率。

2．切除范围：标准的TP切除范围包括胰头、颈部和体、尾部，以及十二指肠及第一段空肠、胆囊、胆总管、脾及脾动静脉，淋巴结清扫包括胃窦及幽门、Gerota筋膜、部分结肠系膜，但不包括结肠切除。扩大的TP是在标准切除范围基础上联合以下任一个器官切除：胃切除范围超出胃窦或远侧1/2，部分结肠系膜及结肠切除，空肠第一段以上切除，部分门静脉、肠系膜上静脉和(或)肠系膜下静脉切除，部分肝动脉、腹腔动脉干和(或)肠系膜上动脉切除，部分下腔静脉切除，右和(或)左肾上腺切除，肾及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除[11]。扩大TP目前尚缺乏明确的手术指征，但行扩大手术的患者多为局部进展期，与标准的TP相比，扩大手术虽然增加了手术难度与风险，但病死率并未提高；然而扩大手术增加了手术时间、术中出血量、手术风险及围手术期并发症发生，因此在术前要充分做好疾病和患者全身状况的评估[11]。

3．手术操作步骤：TP的切口可选择正中切口或肋缘下横切口。术中应首先探查胰腺肿瘤位置和侵及范围，后腹膜有无肿瘤浸润或(和)转移，有无远处转移；随后明确肿瘤是否侵犯毗邻重要血管(肠系膜上血管、门静脉等)，方法同Whipple术。胰十二指肠周围无肿瘤浸润或(和)转移、腹腔内无远处转移、毗邻重要血管未受侵犯是TP顺利完成的前提。对于无法切除的浸润性肿瘤可选择清除肿大的淋巴结。TP术可由胰头侧向胰尾侧顺行切除，也可由胰尾侧向胰头侧逆行切除，亦可先处理胰头、胰尾，最后切除胰体；无论选择何种入路，均应保证标本的完整切除，以防断端的肿瘤细胞脱落造成腹腔种植，达到R0切除的目的。

四、自体胰岛细胞移植

TP后为使患者更好地控制血糖，国外已开展临床试验性自体胰岛细胞移植。方法是通过肝门静脉输注或将残余胰岛移植至腹腔，但目前主要适用于慢性胰腺炎行TP的患者，建议有条件的单位可酌情开展[8]。自体胰岛细胞移植严禁用于行TP的肿瘤患者，其原因是为了达到严格的R0切除[12-15]。

五、全胰切除术后并发症及处理

TP术后常见的短期并发症包括胆瘘、胃肠吻合口瘘、乳糜瘘、感染及出血等。TP术后不存在胰瘘的发生，但术后胰腺内、外分泌功能均丧失，因此TP术后极易出现血糖波动范围大、交替发生难以控制的高血糖、低血糖，严重的消化吸收不良、腹泻及体重下降等长期并发症[16]。

1．胆瘘：早期胆瘘常可通过腹腔引流液判断。对于未放置引流管或引流不畅者，以及早期拔管后发生迟发瘘者，诊断性穿刺最具诊断价值。通畅的引流是胆瘘治疗的基础，临床发现，早期腹腔负压冲洗有助于胆瘘的治疗[17]。

2．出血：术后出血应明确出血部位、出血时间、出血严重程度。治疗方式包括非手术治疗、内镜、血管介入、手术治疗。完善的术前准备、确切的术中止血、合理的消化道重建、积极地处理其他并发症可预防术后出血[17]。

3．乳糜瘘：乳糜瘘在胰腺手术并发症中常见，但过去并未引起足够重视。根据国际胰腺外科研究小组胰腺术后乳糜瘘定义及分级的共识[18]将乳糜瘘分为A、B、C 3级。A级乳糜瘘为自限性，一般无需特殊处理。B级乳糜瘘需以下治疗之一：(1)禁食水并联合全肠外营养，此为乳糜瘘的主要非手术治疗方式；(2)通畅的引流；(3)药物(生长抑素类似物)治疗。C级乳糜瘘症状严重，需介入、手术等侵入性治疗或转入重症监护室治疗。介入、手术等侵入性治疗包括穿刺引流、淋巴管硬化栓塞、腹腔静脉转流术及淋巴管造影结合手术结扎等方法。乳糜瘘的预防要明确高危人群，避免盲目扩大淋巴结清扫范围，合理地使用预防性抗凝方案[17]。

4．胃肠吻合口瘘、胃潴留、胃排空障碍：术后胃排空障碍的诊断首先要排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械因素。诊断明确后应尽早给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡，鼓励患者适当运动，改善患者情绪，应用增强胃肠动力药物。其他治疗方法如空肠营养管给予肠内营养、针灸、胃镜检查等[19]。目前胃排空障碍机制及有效治疗手段尚缺乏文献支持。

5．腹腔感染、脓毒症、感染性休克：腹腔感染确诊后尽早合理选择抗生素，加强营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡，必要时采取外科手段干预，以免发展至脓毒症，以降低病死率，缩短住院时间。

6．其他并发症：TP术后的其他并发症包括肺感染、心源性休克、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、下肢深静脉血栓形成、门静脉血栓性形成、肠系膜上静脉血栓、肺栓塞、呼吸衰竭、心脑血管并发症(心梗、脑梗、脑出血)等[20]。远期并发症如倾倒综合征、胆肠吻合口狭窄及梗阻性黄疸、吻合口溃疡、出血等。

7．胰腺内分泌功能不全及管理：TP术后血糖波动范围大，其中围手术期以高血糖为主；度过手术应激期，随着患者逐渐进食并使用胰岛素后则以反复发生低血糖为主，且慢性胰腺炎患者低血糖发生率更高[21]。有研究显示，大多数TP术后患者1年内平均每月多次发生低血糖[22]。低血糖的原因可能为术后胰岛素敏感性增加，胰高血糖素的缺乏，胃肠道消化吸收功能恢复慢且分泌功能紊乱，血糖吸收速度与外源性胰岛素作用时间不平行，外源性胰岛素过量等。对于TP术后的患者，血糖的控制目标为≤7.8 mmol/L，以减少发生术后其他并发症的可能[23]。控制血糖一般使用长效胰岛素。二甲双胍抑制肝脏的糖异生，增加外周组织的糖分解从而导致低血糖，因此TP术后的患者不推荐使用二甲双胍。TP术后患者应监测糖化血红蛋白(HbAlc),从而判断远期血糖控制的情况。目前其他的治疗方法还有使用外源性胰高血糖素、胰多肽、闭环胰岛素泵及人工胰岛等。

8．胰腺外分泌功能不全及管理：TP由于消化道重建，术后胃肠道激素分泌紊乱，胃肠道消化吸收脂肪、蛋白质能力下降，同时外分泌功能的丧失使得TP术后患者消化吸收不良、腹泻及体重下降。得益于外源性胰酶替代制剂的使用，TP术后患者的生活质量得到明显提高[24]。针对胰腺外分泌功能不全的治疗，2014年我国慢性胰腺炎诊治指南[8]推荐首选含高活性脂肪酶的微粒胰酶胶囊，正餐时随餐给予含脂肪酶的胰酶3～4万单位，辅餐时随餐给予1～2万单位，并根据效果增减剂量及选择性加用质子泵抑制剂。一定的经济基础、长期的密切监测、良好的依从性是TP术后患者外分泌功能不全管理的关键。

六、预后及展望

得益于胰腺手术技术和围手术期管理水平的提高，TP作为一种根治性手术方式已被外科医师及患者广泛地接受和认可，长效胰岛素的发展及胰酶替代制剂的应用使患者术后生存质量明显改善[24]。然而TP作为一种预防性手术方式仍存在争议，但只要合理地选择适应证，全面的术前评估，严格的围手术期管理，优质的术后护理以及患者良好的依从性，相信TP会在更多的胰腺相关疾病中被采用。

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