注射“溶脂针”致面部多发皮下结节、囊肿一例

丁香玉 孟宪芙 张 昕 刘 冰 李承新

1 临床资料

患者,女，22岁。双侧面颊、下颌多发结节、囊肿2个月。患者于2个月前为“面部塑形”在个人美容工作室于双面颊及双下颌皮下注射“溶脂针”(具体成份不详),共2支，分别为10 mL和5 mL(图1)，注射点达10余处，5天后局部出现豌豆至蚕豆大紫红色皮下结节，皮温高、触之质韧、轻压痛，未予重视。后结节逐渐增大，部分形成囊肿，表面张力大，红肿、疼痛加重，遂就诊于当地医院，疑为“皮肤感染”，先后予口服抗生素及静脉输注盐酸莫西沙星注射液8天(具体剂量不详)，效果不佳，较大囊肿注射针孔处溢出黄色浓稠分泌物，分泌物细菌培养和药敏试验结果为：鲍曼不动杆菌，米诺环素敏感；G-杆菌及真菌培养阴性。为进一步治疗，2015年1月12日我科以“(1)皮肤感染(2)异物性肉芽肿?”收入院治疗。患者自发病以来，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，情绪低落，睡眠及大小便正常。既往史、个人史及家族史无特殊。

体格检查：一般情况可，心、肺、腹未及明显异常；皮肤科检查：双侧面颊及下颌部皮下可触及蚕豆至鸽蛋大紫红色结节、囊肿，表面紧张、皮温升高、压痛明显，可见融合。部分囊肿质软，有波动感；右侧下颌处囊肿顶部可见针尖大浆痂，双颌下、颏下、耳前及耳后淋巴结未触及肿大(图2)。

图1 注射药物图2 a右侧面颊注射针孔处见黄色渗出液；b左侧面颊部分硬结融合，表面张力大，触之有波动感

3a表皮大致正常，真皮中部以下大量炎细胞浸润，以附属器周围浸润为主(HE,×40)；3b 皮下可见细胞团块，脂肪细胞结构破坏，较多增生的血管，部分形成管腔样结构(HE,×100)；3c 血管内皮细胞肿胀，见大量浆细胞，弥漫的淋巴细胞、中性粒细胞及上皮样细胞(HE,×200)

图3 组织病理图像

实验室检查：血、尿、便常规及生化未见明显异常；分泌物多次行真菌、细菌培养及结核分枝杆菌荧光定量扩增均为阴性。小器官超声回报：双侧颌下多发低回声结节，淋巴结稍大；双侧下颌角处多个低回声结节，符合炎性声像图改变。组织病理：表皮大致正常，真皮中部以下大量炎细胞浸润，以附属器周围浸润为主；皮下可见细胞团块，脂肪细胞结构破坏，较多增生的血管，部分形成管腔样结构，血管内皮细胞肿胀，见大量浆细胞，弥漫的淋巴细胞、中性粒细胞及上皮样细胞(图3)。诊断：肉芽肿样反应。治疗：口服盐酸米诺环素胶囊50 mg每日2次。选波动感较大的6处囊肿于局麻下行面部囊肿清创术+负压引流管植入术+皮肤活检术，彻底清除囊肿内容物及坏死组织，以碘伏、庆大霉素注射液、双氧水及生理盐水反复冲洗囊腔，PVF医用海绵包扎，术后切口负压吸引固定，创面缩小、无渗出后缝合手术切口。

2 讨论

溶脂技术是在38年前第一个被用来去除局部皮下脂肪的非手术整形手段，在2011年美国统计报道的341 114项整形外科手术中，溶脂技术已成为最常见的方法之一。它包括手术溶脂、激光溶脂、CO2溶脂、药物注射溶脂、超声溶脂和射频溶脂等。其中“药物注射溶脂”操作简便、创伤小、恢复快，在欧洲及南美等国已开展数年。但因缺乏经FDA、MHRA以及其他健康管理机构的认证，其安全性和有效性一直是全球医学领域争论的话题[1]。

注射溶脂药物有磷脂酰胆碱(PC)、ATX-101(脱氧胆酸)6、脱氧胆酸盐(DC)，PC-DC混合物及复方左旋肉碱等[2]，其中采用PC-DC混合物治疗在欧美盛行。该混合物的作用机制和胆汁相似，DC为一种胆酸盐，可以破坏摄入的脂肪细胞，PC将释放出的脂肪消化并排泄掉，同时保护临近的黏膜不受DC腐蚀。因此联合PC形成混合物注射溶脂发生疼痛、瘀青和硬结的现象就很少出现。一旦脂肪细胞破坏，在发生的局部炎症反应中巨噬细胞或泡沫细胞就可将其逐渐清除，从而达到注射区域脂肪减少的效果，同时还可以使皮下胶原排列紧密，使皮肤紧致。

关于注射溶脂相关研究，Mahmud等[3]以1616例患者在6～7年中接受15 122次溶脂针注射治疗为背景的观察报道中统计,注射溶脂的有效性达86.5%，患者满意度达74.5%，严格掌握治疗对象入组标准、注射剂量以及注射点间隔等可减少不良反应。Reed等[4]通过随机、对照、开放的临床研究指出注射溶脂可增加脂肪管状结构和巨噬细胞浸润，降低瘦素、激素敏感性脂肪酶、脂肪组织甘油三酯脂肪酶和CD36的表达，而血浆中CRP、血脂及血糖没有改变，从而达到减少局部脂肪而对系统无影响。尽管如此，据统计仍有6.6%患者出现注射部位疼痛、淤斑、瘙痒、烧灼感、局部凹陷、结节、囊肿。不良反应主要由于注射操作者没有经过专业培训或无资质，对注射区域皮下组织解剖结构、没有按照标准操作规程或进行快速小剂量治疗，导致分支杆菌感染和局部凹凸不平，也可能会导致皮肤缺失、血肿、肌损伤或神经损伤。Rotunda报道了由于注射含有卵磷脂和脱氧胆酸盐导致面颊出现混合细胞肉芽肿性脂膜炎1例[5]。

本例患者应用溶脂针后出现持续2个月的皮下结节、囊肿和疼痛，分析原因有：①所用的“溶脂针”成分不明，无任何正规药品所具有的标志和信息。②治疗机构为非法行医，医疗环境和设备无法达到符合标准。③操作者多为“幽灵医生”，难以保证其有执业资质以及受过专业培训。④注射层次、间距，药物浓度和注射剂量选择不准确。初步诊断曾考虑皮肤感染，多次行组织分泌物真菌、细菌培养及分枝杆菌PCR荧光定量检测均为阴性，外院应用抗生素无效。根据组织病理，诊断为肉芽肿样反应。笔者选波动感较大的6处囊肿于局麻下行切开清创、术后封闭式持续负压吸引，创面缩小后缝合取得满意疗效。

在我国注射溶脂术尚未通过法律许可，部分学者对其研究仅限于动物实验及临床观察，是否能安全、有效应用于临床，还需要深入研究、科学论证及法律约束。

[1] Duncan D, Rotunda AM.Injectable therapies for localized fat loss: state of the art[J].Clin Plastic Surg,2011,38(3)：489-501.

[2] 赵正,杨乐桐,刘桂芝，等.亚洲人注射复方左旋肉碱溶脂60例报道[J].中国医药指南，2013,11(16):677-678.

[3] Mahmud K, Crutchfiela CE.Lipodissolve for body sculpting: safety, effectiveness, and patient satisfaction[J].J Clin Aesthet Dermatol,2012,5(10):16-19.

[4] Reed DN, Mohammed BB, Klein S, et al.Metabolic and s structural effects of phosphatidylcholine and deoxycholate injections on subcutaneous fat: A randomized, controlled trial[J].Aesthet Surg J,2013,33(3):400-408.

[5] Rotunda AM.Mixed-cell granulomatous panniculitis on the cheek due to injection of solution containing phosphatidylcholine and deoxycholate[J].Dermatol Surg,2010,36(11):1782-1785.