CO2点阵激光与1550 nm铒玻璃点阵激光治疗妊娠纹的自身对照研究

骆彦霏 史纹豪 王海燕 林 燕 王海霞 刘华绪

妊娠纹(Striae distensae，or stretch marks)是膨胀纹的一种，发生于怀孕期间，表现为萎缩性条索状皮肤改变,常发生在胸部、腹部、臀部和大腿[1,2]。早期表现为暗红色或紫红色的条纹，然后色素脱失、萎缩，稳定后呈现出一种白色或银色的皮肤损害[3]。 病理生理学认为是由于肥大细胞释放相关的酶，如弹性蛋白酶，其导致真皮的弹性纤维分解，胶原和纤维蛋白的重组，后形成了妊娠纹的外观。目前妊娠纹的病因尚未明确，但人们认为妊娠纹的发生主要原因是孕期激素水平的变化和皮肤张力的改变,研究显示妊娠纹的产生与怀孕的年龄和产妇的体重指数(BMI)、孕期体重的增加及婴儿的出生体重有显著关系[4]，胎龄和种族、家族史、生产方式及胎儿性别等可能与严重的妊娠纹相关，但并不明确[4-6]。目前报道治疗妊娠纹的方法有很多种，包括：外用维甲酸软膏、橄榄油、苦杏仁油、Relume 光子色素再生仪、射频治疗仪、强脉冲激光、585 nm脉冲染料激光、308 nm准分子激光、1064 nm Nd：YAG激光、点阵激光等[7-10]。点阵激光近年来逐渐成为了治疗妊娠纹新的手段。据国内外研究报道表明，各种点阵激光治疗妊娠纹均有一定的临床疗效，但缺乏严格设计的对照研究。本研究旨在通过自身对照研究比较剥脱性CO2点阵激光和非剥脱性1550 nm铒玻璃点阵激光治疗妊娠纹的疗效和安全性。

1 资料和方法

1.1 患者选择 本研究为前瞻性自身对照临床研究，得到我院伦理委员会批准。所有患者治疗前均签署知情同意书。患者入选标准：腹部双侧对称的妊娠纹，且稳定1年以上。排除标准：瘢痕体质；局部皮肤有活动性单纯疱疹、痤疮、皮肤炎症等活动性皮肤病者；患有活动期银屑病、白癜风、严重的湿疹等易出现同形反应者；皮肤表面金属设备者；治疗前有色素沉着异常史者；有影响伤口愈合的疾病史或皮肤愈合能力差者；2周内腹部使用糖皮质激素者；术前l～2年内服用过异维甲酸者；1个月内服用了维甲酸类药物者：正在使用糖皮质激素类药物、抗凝疗法及任何能引起光敏感反应药物者；怀孕；精神神经病史；近期重大手术史；心脏起博器或其他植入物病史：期望值过高或不合作的患者；1年内接受其他妊娠纹治疗等。

1.2 方法 治疗仪器：10600 nm CO2点阵激光(Queen,TECH Co., Ltd,Korea)和1550 nm铒玻璃点阵激光治疗(sellas-evo，Dinoa Inc,Korea)。

治疗方法：治疗前患者清洁腹部，外用复方利多卡因乳膏(北京紫光制药有限公司，每g含利多卡因25 mg和丙胺卡因25 mg)涂抹治疗区，封包40～60 min，治疗前清洗局麻乳膏。治疗时光斑不重叠，治疗结束后立即用冰袋冷敷10～15 min。依据人组先后顺序，以前正中线将患者腹部分为左右两侧。左侧采用10600 nm CO2点阵激光治疗，治疗参数：波长：10600 nm，能量密度：60～75 MJ/cm2，点间距：1.2～1.5 mm，扫描面积：20 mm×20 mm。右侧采用1550 nm铒玻璃点阵激光治疗，治疗参数：DD模式，点密度：49～100个点/cm2，能量密度：60～80 MJ/cm2，扫描面积：20 mm×20 mm。治疗频率：每次治疗间隔2个月，共治疗3次，末次治疗结束后随访3个月。

1.3 评价指标 每次治疗前和末次治疗3个月后在相同条件下用数码相机(尼康 D7000，日本)拍摄标准照片，临床医生对治疗前后的照片进行盲法评价。临床效果采用4分位数评分量表进行评价：1级(改善0%～25%)，2级(26%～50%)，3级(51%～75%)，4级(76%～100%)。

治疗时记录双侧疼痛，采用视觉评分法，0分=无疼痛，10分=极其疼痛。每次治疗后以问卷方式记录治疗后创面红斑水肿消退时间、痂皮脱落时间、有无色素沉着、有无色素减退等情况。

末次治疗后随访3个月，完成所有患者对激光治疗后疗效主观满意度的调查，患者自我满意度分为非常满意(改善76%～100%)，满意(51%～75%)，一般满意(26%～50%)和不满意(0%～25%)，并调查患者倾向于何种治疗方法。

对患者治疗前和末次治疗3个月后随访时采用共聚焦激光扫描显微镜(Reflectance Confocal Microscope,VivaScope,Lucid Inc.USA)对固定皮损区域的妊娠纹进行真皮下的胶原纤维及弹性纤维排列的观察，并记录相关数据。

2 结果

2.1 一般资料 入组来我院就诊的25例妊娠纹患者(其中Fitzpatrick皮肤类型III型20例，IV型5例)。年龄26～38岁，平均年龄(32.93±3.71)岁，病程1～13年，平均病程(5.12±2.95)年。

2.2 临床疗效 本组患者末次治疗后随访3个月，2名皮肤科医生对治疗前后的照片进行盲法评价。CO2点阵激光治疗侧，未出现妊娠纹加重，4级疗效评价分别为：1级0例(0%)、2级13例(52%)、3级11例(44%)、4级1例(4%)。铒玻璃点阵激光治疗侧，未出现妊娠纹加重，4级疗效评价分别为：1级0例(0%)、2级4例(16%)、3级13例(52%)、4级8例(32%)。两侧临床疗效差异有统计学意义(P<0.05)，铒玻璃点阵激光治疗侧临床疗效好于CO2点阵激光治疗侧(图1～3、表1)。

图1 a:治疗前；b:末次治疗3个月后，左侧临床疗效评分为3级；右侧为4级图2 a:治疗前；b:末次治疗3个月后，左侧临床疗效评分为3级；右侧为4级图3 a:治疗前；b:末次治疗3个月后，左侧临床疗效评分为2级；右侧为3级

患者对妊娠纹改善满意度的自我评价，CO2点阵激光治疗侧，不满意1例(4%)、一般满意7例(28%)、满意16例(64%)、非常满意1例(4%)。铒玻璃点阵激光治疗侧，不满意0例(0%)、一般满意5例(20%)、满意12例(48%)、非常满意8例(32%)。两种治疗方法患者满意度差别有统计学意义(P<0.05)，患者对铒玻璃点阵激光治疗妊娠纹的满意度高于CO2点阵激光，见表2。

表2 患者对妊娠纹改善满意度的自我评价

RCM检测结果提示正常皮肤胶原排列较紊乱，没有固定的纹路，而妊娠纹因为真皮层断裂可见排列较整齐的胶原纤维束(图4)。末次治疗3个月后可见原妊娠纹处胶原纤维呈网状排列(图5)。

2.3 不良反应 治疗后即刻两侧均出现轻度红斑水肿，CO2点阵激光治疗侧红斑水肿消退时间0.5～10 d平均(2.06±1.47)d，铒玻璃点阵激光治疗侧红斑水肿消退时间0.5～10 d平均(2.22±1.56)d，两侧差异有统计学意义(P<0.05)，铒玻璃点阵激光治疗侧红斑水肿消退时间略长于CO2点阵激光治疗侧。治疗后两侧均出现针尖样结痂，治疗后CO2点阵激光治疗侧针尖样结痂4～40 d脱净，平均(13.43±7.26)d，治疗后铒玻璃点阵激光治疗侧针尖样结痂5～45 d平均(15.19±7.81)d脱净，两侧差异有统计学意义(P<0.001)，铒玻璃点阵激光治疗侧针尖样结痂脱净时间长于CO2点阵激光治疗侧。CO2点阵激光治疗侧治疗后5例(20%)出现色素沉着，铒玻璃点阵激光治疗侧治疗后2例(8%)出现色素沉着，色素沉着均在随访前消退。两侧治疗后均未出现色素减退等不良反应。治疗过程中疼痛评分CO2点阵激光治疗侧为0～8分，平均(4.19±2.12)分，铒玻璃点阵激光治疗侧为0～9分，平均(5.41±2.13)分，两侧差异有统计学意义(P<0.001)，治疗过程中疼痛评分铒玻璃点阵激光治疗侧高于CO2点阵激光治疗侧。

图4 治疗前 图5 末次治疗3个月后

末次治疗3个月后随访患者倾向何种治疗方法，8例(32%)选择10600 nmCO2点阵激光，17例(68%)选择1550 nm铒玻璃点阵激光。

3 讨论

妊娠纹的发生在女性中非常普遍，约有70%以上的女性生育后受到妊娠纹的困扰[11]。虽然妊娠纹对身体没有危害，但其影响美观，进而给可能患有妊娠纹的孕妇带来较大的心理负担，影响其生活质量。因此，妊娠纹被人们广泛关注和不断探索。但目前妊娠纹不仅病因尚未明确，更没有找到确切的治疗方法。对于以往国内外治疗妊娠纹的研究发现，虽然方法多样，有的治疗方法也能取得较好疗效，但治疗时疼痛度不一，不良反应不一[12,13]。近年来，激光治疗妊娠纹成为研究的热点，特别是点阵激光的应用。点阵激光最初用于外科瘢痕和痤疮瘢痕的治疗，Boem Joon Kim和Done Hun Lee认为妊娠纹是真皮瘢痕的一种，因此，人们设想点阵激光可能成为治疗妊娠纹的安全有效方法。点阵激光治疗妊娠纹的作用机制是点阵激光以水为作用靶，被皮肤组织中各种含水的结构(表皮、胶原纤维等)所吸收，产生热效应，促使新的胶原纤维合成、胶原重塑，从而改善妊娠纹[14]。2015年Clementoni等[15]学者用1565 nm的非剥脱性点阵激光仪对12例妊娠纹患者进行治疗，研究发现所有患者治疗结束后妊娠纹的颜色、结构、外观等方面均有明显的改善。El Taieb等[16]于2016年用10600 nm CO2点阵激光治疗仪、强脉冲光(intense pulsed light,IPL)治疗仪分别对20例妊娠纹患者进行治疗，研究发现两组患者均有显著改善，除妊娠纹长度外，其它参数评估结果显示CO2点阵激光组改善更显著。

研究显示，点阵激光治疗后热损伤早期反应蛋白Hsp 72在治疗后48 h显著上调，2～7 d达到高峰；Hsp 47延迟表达，7 d后出现，至少持续3个月，并在整个表皮和真皮内弥散表达，真皮的重塑远超出即时微小热损伤区域[17]。因此我们每次治疗的间隔时间为2个月,给皮肤以充分的胶原重塑时间。

本研究结果显示，1550 nm铒玻璃点阵激光治疗腹部妊娠纹的临床疗效明显高于10600 nm CO2点阵激光(P<0.05)，25例妊娠纹患者临床疗效3级以上(改善>50%)右侧为84%，左侧为48%。患者的满意度1550 nm铒玻璃点阵激光也明显高于10600 nm CO2点阵激光(P<0.05)，患者满意度评分在满意以上(改善>50%)右侧占80%，左侧占68%。这一结果与传统意义上非剥脱性点阵激光作用弱于剥脱性点阵激光不相符，考虑可能原因是当非剥脱性点阵激光能量足够大，其穿透深度可能更深，刺激真皮层新的胶原纤维合成、胶原重塑的作用可更强，从而达到剥脱性点阵激光的作用，甚至更强。这同时解释了患者在治疗过程疼痛评分1550 nm铒玻璃点阵激光平均(5.41±2.13)分高于10600 nm CO2点阵激光平均(4.19±2.12)分，且两者差异有统计学意义(P<0.001)。而且患者治疗后两侧针尖样结痂脱净的时间1550 nm铒玻璃点阵激光治疗侧平均(15.19±7.81)d长于10600 nm CO2点阵激光治疗侧(平均13.43±7.26)d，且两者差异有统计学意义(P<0.001)；治疗后患者两侧红斑水肿消退时间1550 nm铒玻璃点阵激光治疗侧(2.22±1.56)d略长于10600 nm CO2点阵激光治疗侧平均(2.06±1.47)d，且两者差异有统计学意义(P<0.05)。从另外一个侧面，反应了剥脱和非剥脱是相对的概念，用非剥脱点阵激光可以实现和剥脱点阵激光类似的临床反应和疗效。

亚洲人皮肤色素相对较多，激光治疗后继发色素改变较欧美人的概率高[18]。本研究中25例患者其中Fitzpatrick皮肤类型III型20例，IV型5例,本研究结果显示25例妊娠纹治疗后CO2点阵激光治疗侧发生色素沉着概率(20%)高于铒玻璃点阵激光治疗侧(8%),但两者均未出现永久性色素沉着改变。一般而言，能量越高、微热损伤区(microscopic thermal zone,MTZ)密度越大、回合数越多，越容易出现色素沉着，其中MTZ密度与色素沉着的关系更大。CO2点阵激光治疗侧发生色素沉着概率高可能与其MTZ密度大有关。治疗过程中感觉腹部较面部较易发生色素沉着，考虑可能与局部外用保湿乳剂相对较少有关，治疗第一次结束后发现本研究中25例患者发生色素沉着概率较高，嘱患者治疗后局部加强外用保湿乳剂，后发现色素沉着明显改善。

综上所述，10600 nm CO2点阵激光、1550 nm铒玻璃点阵激光均能有效改善妊娠纹，且无永久性不良反应．两者均可作为妊娠纹的治疗选择，本研究结果显示当非剥脱性点阵激光能量足够大时，其治疗妊娠纹的临床疗效可优于剥脱性点阵激光，这一自身对照的临床结果可为今后妊娠纹的治疗方案选择提供参考。本研究的不足主要是入组患者例数偏少，如果有更多的入组者可能结果更有意义。

[1] Elsaie ML, Baumann LS, Elsaaiee LT.Striae distensae (stretch marks) and different modalities of therapy: an update[J].Dermatologic Surgery,2010,35(4):563-573.

[2] Al-Himdani S, Ud-Din S, Gilmore S, et al.Striae distensae: a comprehensive review and evidence-based evaluation of prophylaxis and treatment[J].Br J Dermatol,2014,170(3):527.

[3] Salter SA, Kimball AB.Striae gravidarum[J].Clinics in Dermatol,2006,24(2):97-100.

[4] Atwal GS, Manku LK, Griffiths CE, et al.Striae gravidarum in primiparae[J].Br J Dermatol,2006,155(5):965-969.

[5] Salter SA, Kimball AB.Striae gravidamm[J].Clinics in Dermatol,2006,24(2):97-100.

[6] Osman H, Rubeiz N, Tamim H, et al.Rick factors for the development of striae gravidarum[J].Am J Obstetr Gynecol,2007,196(1):62el-62e5.

[7] Al-Dhalimi MA, Abo Nasyria AA.A comparative study of the effectiveness of intense pulsed light wavelengths (650 nm vs 590 nm) in the treatment of striae distensae[J].J Cosmet Laser Ther,2013,15(3):120-125.

[8] Ryu HW, Kim SA, Jung HR, et al.Clinical improvement of striae distensae in Korean patients using a combination of fractionated microneedle radiofrequency and fractional carbon dioxide laser[J].Dermatologic Surgery,2013,39(10):1452-1458.

[9] Elsaie ML, Hussein MS, Tawfik AA, et al.Comparison of the effectiveness of two fluences using long-pulsed Nd:YAG laser in the treatment of striae distensae.Histological and morphometric evaluation[J].Lasers Med Sci,2016,31(9):1845-1853.

[10] Alves RO, Boin MF, Crocco EI.Striae after topical corticosteroid: treatment with nonablative fractional laser 1540 nm[J].J Cosmet Laser Ther,2015,17(3):143-147.

[11] KasielskaTrojan A, Sobczak M, Antoszewski B.Risk factors of striae gravidarum[J].Int J Cosmet Sci，2015,37(2):236-240.

[12] Liu L, Ma H, Li Y.Interventions for the treatment of stretch marks: a systematic review[J].Cutis,2014,94(2):66.

[13] Aldahan AS, Shah VV, Mlacker S, et al.Laser and Light Treatments for Striae Distensae: A Comprehensive Review of the Literature[J].Am J Clin Dermatol,2016,17(3):1-18.

[14] Kim BJ, Dong HL, Kim MN, et al.Fractional photothermolysis for the treatment of striae distensae in asian skin[J].Am J Clin Dermatol,2008,9(1):33-37.

[15] Clementoni M, Lavagno R.A novel 1565 nm non-ablative fractional device for stretch marks:a preliminary report[J].J Cosmet Laser Ther,2015,17(3):148-155.

[16] El Taieb MA, Ibrahim AK.Fractional CO2laser versus intense pulsed light in treating striae distensae[J].Ind J Dermatol,2016,61(2):174-180.

[17] Hantash BM, Bedi VP, Kapadia B, et al.In vivo histological evaluation of a novel ablative fractional resurfacing device[J].Lasers Surg Med,2007,39(2):96-107.

[18] Chan NP, Ho SG, Yeung CK, et al.Fractional ablative carbon dioxide laser resurfacing for skin rejuvenation and acne scars inasians[J].Lasers Surg Med,2010,42(9):615-623.

(收稿：2017-12-25 修回：2018-02-14)