游泳池肉芽肿一例及文献复习

邢 飞 王 玉 罗龙飞 江 珊 何晓蕾 雷铁池

1 临床资料

患者女，40岁，酒店老板。因右手中指溃烂、手背多发性结节伴疼痛3个月就诊。3个月前划破右手中指近指关节处皮肤，给予抗感染局部换药，但伤口继续恶化出现溃烂、渗液。1个月后手背出现多个皮下结节，红肿、疼痛，不伴发热等其他不适，皮下结节进行性增大。于当地医院查真菌镜检(-)，结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验(-)。胸片X光显示双肺无异常,手部X光显示骨骼无异常。既往无系统疾病史，否认结核病人接触史。本院就诊体检：一般情况好，系统检查无异常。专科检查：右手中指近指关节至掌指关节食指面皮肤溃烂、结痂，无脓性分泌物，手背3处蚕豆大暗红色皮下结节，近似线状分布(图1)，压痛、无波动感，皮损及周围皮温不高。实验室检查：皮损真菌镜检(-)。病理检查及真菌培养、抗酸染色，因病人不配合未做。初步拟诊：1.孢子丝菌病？2.分枝杆菌感染？(结核？非典型分枝杆菌？)。常规给予口服斯皮仁诺胶囊0.2，2次/天；2周后复诊，皮损无改善，手背皮下结节继续增大，中指溃疡无愈合。病理检查：非特异性炎症；真菌培养及抗酸染色(-)。再次追问病史得知曾被鱼刺划伤。加用利福平胶囊0.45/天顿服，克拉霉素片0.5/天顿服，1周后中指皮损干燥、结痂(图2)。停用斯皮仁诺胶囊，加用左氧氟沙星片0.2,2次/天。结合病史、检查及诊断性治疗效果，修正临床诊断：游泳池肉芽肿。3个月后皮下结节消退，中指溃疡愈合，遗留少许瘢痕及色素沉着(图3)。随访一年无复发(图4)。

2 讨论

皮肤分枝杆菌(mycobacteria)感染包括结核杆菌和非典型分枝杆菌。其中海鱼分枝杆菌(Mycobacterium marinum)感染导致的皮肤和皮下组织炎症及慢性肉芽肿，称为游泳池肉芽肿(swimming pool granuloma)，约占非典型分枝杆菌(Atypical mycobacteria)感染的50%～80%，是主要致病菌[1]。国外1951年由Norden等[2]首先报道本病，国内张建中等2002年首先报道[3]。与职业及业余爱好有确定相关性，渔民、厨师、养鱼者及游泳者属易发人群[4]。临床表现呈三种形态：(1)脓皮病型：局部红肿，破溃和疼痛；(2)液化型：红色斑块，中心液化坏死但不破溃，皮温不高。穿刺液为血性；(3)皮下结节型：黄豆至蚕豆或更大皮下结节，界限清楚，质韧，呈皮色或暗红色，无压痛，引流淋巴结无肿大[4]。病理特点：不规则的结核样肉芽肿性炎，常见窦隙样腔隙，内含致密的坏死样物，周边较多泡沫样细胞；抗酸染色可查见分枝杆菌，比结核菌大2～4倍，可见横纹[5]。抗酸染色阳性率不高[6]。与结核杆菌有交叉反应，PPD阳性率较高[1,7]。目前用PCR检测65KUhsp基因片段特异性和灵敏度获满意结果[8]。临床需与疣状皮肤结核、孢子丝菌病、慢性脓皮病等鉴别，尤其孢子丝菌病，二者临床极为相似，曾有误诊病例报道[8,9]。治疗可选择利福平、乙胺丁醇、四环素、复方磺胺甲噁唑、克拉霉素、左氧氟沙星及米诺环素等[10]。

图1 右手中指近指关节至掌指关节食指面皮肤溃烂、结痂，无脓性分泌物，手背3处蚕豆大暗红色皮下结节，近似线状分布图2 诊断性治疗1周后右手中指皮损干燥、部分结痂图3 治疗3个月后皮下结节消退，中指皮损愈合，遗留少许瘢痕，皮损处遗留色素沉着图4 一年后随访无复发

回顾诊疗过程，本例特点为：初发病时常规抗感染、对症处理，病情不能控制，加重后也曾考虑结核杆菌皮肤感染，但无结核接触史、PPD阴性及胸片、手部X线检查无异常；考虑真菌感染，真菌镜检阴性，无法确诊。后做病理、抗酸染色及真菌培养检查(-)，限于检测条件未能做病原学检测。通过详细的病史追问、既往的治疗经过及诊断性的治疗效果才修正诊断，成功治愈病人。

本病属少见疾病，但特殊的职业和外伤史应引起皮肤科临床医师的重视；若不能病原学确诊，但临床表现及相关阴性检查结果能辅助正确的诊断，诊断性的治疗不失为一种好的临床手段。在病人可耐受情况下，为避免菌群耐药和加强治疗效果，二联、三联用药及足够的疗程(>3个月)是可靠的治疗方案。

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