2015年安徽省先天梅毒直报系统病例核查结果分析

刘姝颖 计国平 马 新 王冠群 崔 俊 徐增辉

为了解梅毒防治工作的进展情况，中国疾病预防控制中心性病防治中心根据《中国梅毒防治规划(2011-2020年)》(规划)的要求，设计并组织了规划的中期评估活动[1]。在实施中期评估活动中，我们发现由中国疾病预防控制信息系统(传染病直报系统)报告的先天梅毒人数(2015年全年全省报告先天梅毒323例)远远高于预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播网络直报系统(母婴阻断直报系统)报告的人数(2015年全年全省报告先天梅毒5例)。为了核实两个信息系统的报告人数的准确性，为计算先天梅毒发病率提供更合理的数据，安徽省皮肤病防治研究所和安徽省妇幼保健所于2016年11～12月合作开展了“安徽省先天梅毒报告病例核实调查”活动。

1 对象和方法

1.1 对象 安徽省部分地区传染病直报系统和母婴阻断直报系统中报告的先天梅毒病例196例。

根据中国疾病预防控制中心性病控制中心组编的《性传播疾病临床诊疗与防治指南》[2]，先天梅毒的确诊标准为符合下列任一实验室检查和随访结果：①暗视野显微镜检查，或镀银染色在早期先天梅毒皮肤/黏膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体，或梅毒螺旋体核酸检测阳性。②婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性。③婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度≥母亲滴度的4倍，且梅毒螺旋体血清学试验阳性。④婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度未达到母亲滴度的4倍，但在其后随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，且梅毒螺旋体血清学试验阳性。⑤患梅毒母亲所生婴儿随访至18个月龄时梅毒螺旋体血清学试验仍持续阳性。

1.2 方法和内容

1.2.1 抽样方法 在传染病直报系统下载全省的先天梅毒人数，以市为单位筛选出报告人数最多的5个市。列出5个市所有报告先天梅毒的医疗保健机构名称及其报告病例信息。同时，在母婴阻断直报系统，下载该5个市的先天梅毒报告病例名单。去除报告病例数为2例及以下的4个医疗保健机构，对其余的15个医疗保健机构(共报告197例先天梅毒病例)进行现场调查。

1.2.2 核查方法 调取所选病例的网络直报信息、原始病历(住院病历和门诊记录、实验室记录、治疗记录等)、母婴阻断工作记录(个案表、实验室记录、治疗和随访记录等)等资料，填写自行设计的半结构式核查表。核查内容包括报告科室、母亲和患儿的实验室结果、母亲治疗情况、患儿随访情况等。

1.2.3 质量控制 统一培训核查员，要求熟悉核查内容，客观收集信息，核查表填写字迹清楚。

1.2.4 统计学方法 在传染病直报系统下载的Excel数据表中，删去不相关内容。将核查结果录入该Excel表中，形成新数据表。再导入SPSS统计软件进行统计分析。采用交叉表进行数据分析和卡方检验。简单数学计算在Excel表进行。

2 结果

2.1 传染病直报系统病例报告情况 2015年，全省传染病直报系统共报告先天梅毒323例。本次核查5市15个医疗保健机构在传染病直报系统中共报告病例196例，占全省的60.6%，其母亲均为梅毒确诊患者。

2.1.1 重报和漏报 15个医疗保健机构重报先天梅毒3例，漏报1例，实际应报194例。重报占比为1.53%，漏报占比为0.51%。

2.1.2 报告病例基本情况 在纠正重报和漏报后的194例中，年龄范围1天～3岁，30天以内的167例(86.1%)，超过1.5岁的3例；男孩100例，占51.5%；女孩93例，占47.9%，缺失1例；由新生儿科报告的有103例，占53.1%，儿科报告的有45例，占23.2%，皮肤科、妇产科等科室报告的有46例，占23.7%。

2.1.3 随访情况 在194个病例中，接受了随访服务的有63例，占32.5%。不同科室报告的病例随访比例无统计学差别，见表1。

2.1.4 病例诊断符合情况 在194个病例中，符合《梅毒诊断标准》的先天梅毒有4例(2.1%)、非先天梅毒有8例(4.1%)，余为不能明确诊断的疑似先天梅毒(182例，93.8%)。省、市、县三级机构的诊断符合情况差不多。报告病例中的8例非先天梅毒均发生在新生儿科，除此以为，新生儿科报告的病例均为疑似病例。不同科室报告的病例中的梅毒、非梅毒和疑似梅毒的人数和比例不同，见表2。

2.1.5 母亲规范治疗情况 在194个病例中，母亲在孕产期接受规范诊疗的有42例，规范诊疗率为21.65%。在其中的182例疑似病例中，接受规范诊疗的有36例，规范诊疗率为19.78%。不同科室接诊患儿的母亲的治疗比例差异无统计学意义，见表3。

表1 不同科室报告病例的随访情况

表2 不同机构和科室报告的先天梅毒患儿的诊断符合情况

2.1.6 报告错误的主要原因 根据现场资料判断，先天梅毒报告错误的主要原因包括：诊断错误(8例为非先天梅毒，均发生在新生儿科)；未按要求进行随访(67.3%)；在网报时限内未对信息进行更新；在网报时限内无法对信息进行更新(报告病例未满18个月龄)。

2.2 母婴阻断信息系统病例报告情况 2015年全省报告5例先天梅毒，其中1例发生在本次调查的样本市。该例在核查中为确诊先天梅毒病例。

2.2.1 暴露新生儿人数及其后期发病情况 2015年，全省共新报告1256例梅毒母亲所生新生儿(梅毒暴露)1275例，死亡7例，失访20例。在存活并随访的1248例新生儿中，经后期随访，共报告3例确诊先天梅毒病例，梅毒母婴传播率为0.24%。

本次核查地区的新报告梅毒暴露新生儿463例(占全省的36.86%)，死亡2例，失访10例。在存活并随访的451例新生儿中，经后期随访，未报告确诊梅毒。

2.2.2 暴露新生儿母亲孕期治疗情况 核查地区463例梅毒暴露新生儿共有母亲457例，母亲在孕产期接受梅毒治疗的人数为255例，治疗比例为55.80%。不同地区的孕产妇梅毒治疗(含不规范)比例有统计学差异(χ2=25.3，P<0.001)，见表4。

2.2.3 暴露新生儿治疗情况 在暴露的要预防性治疗，占86.47%。在需要治疗的新生儿中，有233例接受了梅毒预防性治疗，占59.74%。不同地区的治疗比例有统计学差异，见表5。

表3 报告患儿母亲接受梅毒治疗情况

表4 安徽省不同地区梅毒孕产妇治疗情况

表5 安徽省不同地区梅毒暴露儿童的预防性治疗比例

3 讨论

3.1 母婴阻断信息系统上报的先天梅毒人数太低 核查发现，2015年全省母婴阻断信息系统上报的先天梅毒人数只有5例，无法用该数字直接计算出全省先天梅毒发病率。母婴阻断信息系统登记的是梅毒孕产妇的治疗、分娩及其新生儿的预防性治疗和随访等信息，对于不在系统中的新生儿/儿童梅毒病例没有记录，所以先天梅毒肯定存在漏报。漏报的程度取决于常住孕产妇的梅毒检测率以及孕产妇流动程度。我省常住孕产妇的梅毒检测率较高，近几年均在95%以上。2015年的一次调查发现，我省农村地区孕妇外出的比例为30.1%。由此可见，先天梅毒漏报的主要原因是外出流动孕产妇的回归。

3.2 母婴阻断项目工作还存在明显问题 (1)核查发现，梅毒暴露新生儿的母亲在孕产期接受梅毒治疗的比例不到60%。相比之下贵州省2012-2014年接受梅毒治疗比例约为80%、河南省接受治疗比例也约为80%，江苏省农村地区为85.6%；而新疆地区2014年接受梅毒治疗的孕产妇比例为38.79%[3-5]。孕期梅毒治疗比例不高的原因可能包括：第一，发现晚，母亲来不及治疗；第二，隐性梅毒患者因无感觉而不愿意面对潜在问题，不接受治疗和随访。提示在加强孕产期保健服务，提高孕期梅毒检测率的同时，要加强沟通，说明隐性梅毒的发生率、危害和治疗等相关知识，提高隐性梅毒患者治疗的依从性。(2)核查发现，我省不同地区的孕产妇梅毒治疗比例不同，提示要加强培训和督导，提高各地的治疗比例。(3)梅毒暴露新生儿的预防性治疗比例不到六成，且不同地区的治疗比例不同。主要的原因是一些父母觉得孩子没有确诊结果，不愿意注射治疗。提示要加强沟通，及时说明梅毒母婴传播的几率和预防性治疗方法、作用、利弊等，争取家长配合，提高新生儿预防性治疗比例。

3.3 传染病信息系统上报的先天梅毒人数偏高 核查发现，上报的病例中，确诊病例很少，绝大多数为疑似病例。虽然梅毒母婴传播的概率高，但由于部分梅毒妈妈以及梅毒暴露新生儿已经接受治疗/预防性治疗，报告中的多少疑似病例不会发病成为真正病例。因此，先天梅毒人数要远远低于信息系统上报数，即存在明显的过度报告。这与叶兴东等[6]发现胎传梅毒过度诊断和报告的研究结果一致。

3.4 先天梅毒报告错误或过度报告的原因较多 第一，诊断错误。由于报告人员未完全掌握先天梅毒的诊断标准，将非梅毒错误诊断为梅毒病例。提示要加强医务人员和审核人员的培训，正确诊断确诊和疑似病例。第二，疑似病例未按要求进行随访。核查发现，有2/3的报告病例并没有按照要求进行进一步的随访。由于先天梅毒的特殊表现，有些病例要通过随访至18个月才能明确诊断。如果不进行随访，则无法确定该报告的疑似病例最终是否为确诊病例，还是非病例。提示要加强培训和督导，建立健全疑似先天梅毒患儿随访的工作机制，及时规范地开展疑似先天梅毒的随访和信息更新活动。第三，未按要求在网报时限内对已经上报的信息进行更新。对于随访有诊断结果的儿童，也没有在年底对信息进行更新。提示要加强信息管理，在提高相关业务科室人员对信息更新的重视程度的同时，还要定期对上报信息进行审核，及时反馈需要更新的信息内容。第四，传染病直报系统设置信息修改的时限为病例报告第二年的1月31日前，而先天梅毒疑似病例需要随访最长至18个月。提示要针对先天梅毒这一特征，调整传染病直报系统中的信息更新时限。

本次核查发现，母婴阻断信息系统上报的先天梅毒人数太少，而传染病信息系统上报的先天梅毒人数偏高，多为疑似病例。两个系统的报告人数均不宜直接用于计算先天梅毒发病率。

[1] 国家卫生和计划生育委员会办公厅.国家卫生计生委办公厅关于开展中国预防与控制梅毒规划(2010-2020年)中期评估工作的通知[Z].北京：人民卫生出版社，2016.1-5.

[2] 王千秋,刘全忠,徐金华.性传播疾病临床诊疗与防治指南[M].上海：上海科学技术出版社，2014.78-79.

[3] 牟鸿江,王伟人,杨梅.2012-2014年贵州省预防梅毒母婴传播效果分析[J].中国艾滋病性病，2017，23(3)：261-263.

[4] 张欢，赵悦淑，张展，等.河南省妊娠梅毒监测情况分析[J].中华疾病控制杂志,2015,19(8)：849-859.

[5] 林松,徐妍,林振平,等.江苏省农村地区459例梅毒感染孕产妇的防治效果分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2014,34(8)：1120-1123.

[6] 叶兴东,戴向农,何婉萍,等.2012年广州市网络直报梅毒准确性核查分析[J].中国艾滋病性病,2014，20(7)：528-531.