溶栓加抗凝治疗中危肺血栓栓塞症的临床评价

王迎莉,王志方,刘旭龙,王俊伟

0 引言

肺血栓栓塞症是肺栓塞的一种类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。发病率高达0.5%，病死率在最初确诊的3个月可超过15%[1]。早期有效的治疗可降低肺血栓栓塞症患者的病死率，并可改善其远期预后[2]。溶栓和抗凝是目前主要的药物治疗方法。根据2008年欧洲心脏病学会“急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南”，将其危险程度分为低、中和高危。溶栓可使高危患者获益，可有效消除部分甚至全部血栓[3]，但出血这一严重并发症使低危患者不能获益，对于中危患者是否溶栓、溶栓药物剂量及出血风险仍困扰着临床医生的决策。本研究通过探讨溶栓加抗凝在中危肺血栓栓塞症患者治疗中的价值，为临床治疗提供借鉴，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床病例资料 选取2012年10月至2017年10月我院ICU发生肺血栓栓塞症患者52例为研究对象，年龄38～74岁，性别不限，随机分为2组。同意接受溶栓加抗凝治疗组(观察组)25例，男13例，女12例；年龄38～71岁，平均年龄(52.48±11.31)岁；拒绝接受溶栓只选择抗凝治疗组(对照组)27例，男15例，女12例；年龄42～74岁，平均年龄(58.48±11.31)岁。入选标准：根据2008年欧洲心脏病学会“急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南”明确诊断为中危肺栓塞；超声心动图估测右心室收缩压(RVSP)>40 mmHg；发病48 h以内；此前未用溶栓及抗凝药物；自愿同意溶栓并签订知情书。排除标准：根据指南诊断为高危肺血栓栓塞症；有活动性内出血病史或出血性脑卒中病史；凝血功能障碍者；严重肝肾功能障碍者；恶性肿瘤患者。两组患者的性别、年龄等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 首先进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化；对可能干扰因素进行有效处理，如绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；适当镇静、止痛、镇咳、吸氧等相应的对症治疗。对照组：给予普通肝素配合华法林，首先肝素注射液3 000～5 000 IU静注，然后250 IU/kg每12 h 1次，皮下注射，使活化部分凝血活酶时间(APTT)达到并维持正常值的1.5～2.5倍；肝素治疗后1～3 d,口服华法林3 mg/d，重叠4～5 d，连续2 d测INR，达到2.5时停肝素，单独口服华法林，疗程6个月。观察组：抗凝加溶栓治疗，将重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50 mg溶于0.9%氯化钠50 mL，微量泵持续泵入2 h，以后每2 h测APTT，至正常值2倍时开始普通肝素配合华法林治疗，用法同对照组。

1.3 观察指标 观察两组患者不同治疗方案前后不同时点的动脉血氧分压(PO2)、动脉血二氧化碳分压(PCO2)、肺动脉压(PAP)、凝血酶原时间(PT)、APTT、血小板(PLT)及出血相关并发症情况。时间点设定：用药前(T0)，用药后72 h(T1)，用药后1周(T2)，用药后2周(T3)。

1.4 疗效判定标准 对比两组患者治疗前后氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度)、肺动脉CTA内充盈缺损的改善、超声心动图及临床症状均改善者为有效，未达到上述标准者为无效。7～14 d复查肺动脉CTA。总有效率=有效例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者不同时点的动脉血气及肺动脉压比较 T1、T2、T3时，观察组与对照组 PaO2和PaCO2均高于 T0时，说明氧合情况较治疗前好转，过度通气改善，肺动脉压力降低，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较，观察组氧合改善情况及肺动脉高压降低明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时点的动脉血气及肺动脉压情况比较(mmHg)

注：*与对照组比较，P<0.05；#与T0时比较，P<0.05

2.2 两组疗效比较 治疗后观察组总有效率为92.0%(23/25)；对照组总有效率为70.37%(19/27)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组并发症发生情况 两组患者均未出现致命性大出血，可控性出血发生情况见表2，观察组发生率为32%(8/25)，对照组发生率为25.92%(7/27)，观察组发生出血情况较对照组略高，均为可控性出血，对生命不造成影响。

表2 两组患者治疗后出血情况比较(例，%)

3 讨论

肺血栓栓塞症是一种危重疾病，各个临床科室的患者均可发生，一旦发生，病情较为凶险。短时间内栓子阻塞肺动脉或其分支，使患者肺循环血流受阻，导致肺动脉压升高，右心室后负荷增加，右心室扩大，进一步导致右心功能不全。右心压力增加，导致回心血量明显降低，以至心输出量降低，对体循环血量造成影响，出现低血压，甚至休克。机体内通气/血流比例失调、肺泡表面活性物质减少等因素导致呼吸功能衰竭，对生命产生威胁，甚至死亡。肺栓塞对心肺功能的影响程度取决于阻塞肺动脉栓子的大小、数量、部位及患者原有心肺功能状态。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉高压，改善右心室功能及机体氧合情况，从而改善中危肺血栓栓塞症患者远期预后。研究表明，右心功能不全或衰竭是决定早期肺栓塞预后的重要因素，对于血流动力学相对稳定、超声心动图显示右心功能不全患者，极早溶栓可显著改善预后[4]。因此，及早发现、及早诊断、及早治疗对挽救患者生命至关重要。

抗凝可以有效防止血栓再形成和复发，但不能直接溶解已经存在的血栓，溶栓可溶解已形成的血栓，通畅血管，恢复组织血液灌注，尽早改善血流动力学，阻止病情发展。通过溶栓治疗，能够将肺动脉栓塞症状迅速消除，提高其右心功能[5]。研究表明，溶栓加抗凝可充分利用两者的优势，加快血栓溶解，及时再通阻塞的血管，促进缺血肺组织血液灌注，减少炎症介质释放，降低肺动脉阻力，减轻右心后负荷[6-7]。本研究也证实了两者联合的优势，观察组PO2、PCO2、PAP的改善优于对照组。国外rt-PA推荐剂量为 100 mg[8-9]，研究表明，使用标准剂量rt-PA 100 mg溶栓可改善患者血流动力学和右心功能，但增加出血风险[10]。国内rt-PA推荐剂量为50 mg，研究显示，rt-PA 50 mg溶栓治疗效果与rt-PA 100 mg溶栓治疗效果相当，且出血风险明显减少[11]，这也与本研究未出现致命性出血相吻合。两组患者均未出现致命性大出血，观察组可控性出血发生率为32%(8/25)，对照组发生率为25.92%(7/27)，观察组发生率较对照组略高，均为可控性出血，对生命不造成影响，说明溶栓加抗凝疗法中，应用溶栓药物剂量适当，严格把握适应证及禁忌证，并不会增加致命性出血风险。

总之，采用溶栓加抗凝治疗中危肺血栓栓塞症疗效显著，可改善患者氧合及降低肺动脉压，改善临床症状。对出血情况要严密观察，及时处理。本研究不足之处在于只分析治疗后2周的数据，未对远期效果跟踪分析，高危肺血栓栓塞症患者未纳入研究，缺少大样本数据，其有效性及安全性尚需要进一步的临床研究证实。

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