药师床旁教育对2型糖尿病患者二甲双胍认知度的影响及相关因素研究

曾 艳，王 可

0 引言

二甲双胍应用于临床已有50多年的历史,近年来虽然有多个新型降糖药物上市，但二甲双胍仍是全球使用量迅速增加的经典口服降糖药物。二甲双胍有良好的单药/联合治疗的疗效和安全性证据，良好的卫生经济学效益证据，以及心血管并发症预防等方面明确的临床证据，该药已经成为全球控制糖尿病的核心药物[1]。国内外指南均主张，如果无禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选和全程药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中[2-3]。但在临床工作中发现了许多患者对二甲双胍的认知存在较多误区，如认为二甲双胍对肝肾功能有较大程度的损伤，二甲双胍是减肥药等，而对于二甲双胍的禁忌证等方面的认知基本缺失。这在一定程度降低了患者二甲双胍服药的依从性和安全性[4]。为帮助患者提高对二甲双胍的认知度，增加用药的依从性，对患者实施二甲双胍用药教育十分必要。本研究旨在通过明确药师对内分泌科2型糖尿病住院患者实施二甲双胍床旁用药教育，提高其对二甲双胍的认知度，分析相关因素的影响，优化床旁用药教育的模式，为改进药师的用药教育，促进临床安全合理用药提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2017年3月7日至2017年5月3日首都医科大学宣武医院内分泌病区入院的2型糖尿病患者。排除标准：因认知障碍、病情严重等原因不能配合调查或教育的患者。剔除标准：①因某些原因(肾功能中重度减退、计划妊娠等)不适合应用二甲双胍的患者；②拒绝接受调查或教育的患者；③入院后48 h内未接受调查的患者；④出院时调查失访的患者。

1.2 研究内容与方法 入院后收集患者的人口学信息、疾病病史及用药史等，并根据患者所在诊疗组进行分组。2017年3月7日至4月4日诊疗1组的患者为对照组，诊疗2组的患者为研究组，2017年4月5日至5月3日诊疗1组的患者为研究组，诊疗2组的患者为对照组。以问卷调查的方式在入院48 h之内对两组患者进行二甲双胍认知度调查。研究组在初始调查后,药师根据患者认知度测试结果，结合书面教育材料对患者进行个体化的床旁用药教育。用药教育内容包括二甲双胍药理作用、品种规格、用法用量、主要不良反应、禁忌证及注意事项。在出院前(住院5 d后)再次对两组患者进行二甲双胍认知度调查，调查后对两组患者的认知薄弱处均给予补充纠正。

1.3 评价指标 为客观评价患者对二甲双胍的认知程度，设计共含15道单项选择题的二甲双胍用药知识调查问卷，内容见表1。出院调查问卷与入院调查问卷内容一致，但题目顺序打乱。问卷得分作为患者认知度评价的指标，每答对1题记1分，满分15分。

表1 调查问卷涉及用药教育内容

1.4 统计学处理 采用Excel进行数据录入，应用SPSS 22.0进行统计分析。计量资料不符合正态分布数据以“中位数和四分位间距M[Q1-Q3]”表示，用两独立样本非参数检验Mann-Whitney U(研究组和对照组出入院调查得分差值比较)及两相关样本非参数检验Wilcoxon符号秩检验(研究组和对照组的调查得分前后比较)；计数资料则用χ2检验及配对χ2检验(两组出入院调查正确率比较)；调查得分的影响因素采用多元线性逐步回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究期间共有78例2型糖尿病患者入组，其中研究组36例，对照组42例。两组患者一般资料(年龄、性别、基础疾病、既往是否服用二甲双胍、既往是否接受用药教育、户口及文化程度)比较差异无统计学意义(P>0.05)；既往是否服用二甲双胍的患者在两组的分布比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 基础调查结果 78例患者接受入院二甲双胍认知度调查的患者问卷得分情况，见表3。

2.3 相关因素对患者入院调查得分的影响 以入院得分为应变量，年龄、性别、农民/市民、文化程度、入院前是否曾接受用药教育和是否曾服用二甲双胍为自变量，进行多元线性逐步回归分析。结果显示，文化程度及是否曾服用二甲双胍是患者入院调查得分的影响因素，见表4。文化程度和入院前是否曾服用二甲双胍是影响入院认知度得分的显著影响因素。

表2 两组患者的一般资料比较(例，%)

注：*其他疾病包括严重感染、呼吸道疾病、肾功能不全等；#是否曾用药两组患者分布比较，P<0.05

表3 78例患者入院认知度调查结果

2.4 药师床旁用药教育后患者认知度的变化 分别对研究组和对照组入院和出院二甲双胍调查问卷得分情况进行比较，两组入院与出院的得分比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5 两组患者入院及出院认知度调查得分的比较(Wilcoxon符号秩检验)

2.5 两组患者出院与入院调查总分差值的比较 因两组患者既往是否服用二甲双胍分布存在差异，故按照患者入院前是否使用二甲双胍进行分层分析。对于既往使用二甲双胍的患者及未使用二甲双胍的患者，研究组出院与入院调查得分差值均显著高于对照组(P<0.01)，见表6。

表6 两组患者入院及出院认知度调查得分差值的比较(Mann-Whitney U检验)

2.6 两组患者出入院调查每题正确率比较 采用McNemar配对卡方检验比较两组入院调查正确率与出院调查正确率，结果显示，12/15题目研究组调查前后正确率差异有统计学意义(P<0.01)，而对照组调查前后正确率差异无统计学意义(P>0.05)；但胃溶片用药时间两组调查前后正确率差异均无统计学意义(P>0.05)，且正确率均较低；肠溶片用药时间两组调查前后正确率差异均无统计学意义(P<0.01)，且正确率均较高。

对15道题按研究组出院答题正确率进行排序，正确率<50%的题目分别为呼吸相关禁忌、降糖机制、肠溶片日最大剂量、胃溶片用药时间、胃溶片日最大剂量。

表4 78例患者入院调查得分相关因素回归分析结果

表7 两组患者入院与出院调查正确率的配对卡方检验结果

注：*不符合检验标准

2.7 相关因素对患者出入院调查得分差值的影响分析 以出入院调查得分差值为应变量，年龄、性别、农民/市民、文化程度、是否曾接受用药教育、是否曾服用二甲双胍和入院总分为自变量，进行多元线性逐步回归分析，结果显示,性别及是否曾服用二甲双胍是患者入院调查得分的影响因素，见表8。女性患者认知度提高程度高于男性，且既往未曾服用二甲双胍的患者认知度提高程度高于既往服用者。

表8 研究组患者出入院调查得分差值相关因素回归分析结果

3 讨论

3.1 2型糖尿病住院患者对于二甲双胍的认知度低 结果表明，2型糖尿病住院患者对于二甲双胍的药理作用、用法用量、不良反应、注意事项、适应证及禁忌证方面的认识度水平均较低。患者的文化程度对患者对药物认知度有显著影响,文化程度高的患者一般健康素养较高，对二甲双胍的认知度较高。而服用过二甲双胍的患者由于对自身服用过的药品有所关注，所以认知度较未服用的患者高。但是文化程度本科以上的患者平均分仅为3.3分(满分15分)，服用过二甲双胍的患者平均分也仅为3.6分。分析原因，一部分患者对自身疾病及相关药物漠不关心；而另一部分患者对用药信息不缺乏关注也不缺乏信息的来源，但不能理解信息或错误理解同样使他们对药物的认识存在较多的误区。如大部分患者阅读过药品说明书，但说明书中冗长而专业的文字让部分患者望而却步或似懂非懂，未抓住重要信息，甚至产生错误的认识[5]，如二甲双胍说明书中提到“口服本品期间，定期检查肾功能”，患者错误理解为二甲双胍伤肾。较多患者的药物信息来自互联网等，而互联网上的药物信息良莠不齐，患者无法甄别。患者之间错误信息的传播也是患者用药误区的重要来源，如二甲双胍伤肝伤肾的错误信息多来自于病友之间的相互交流。在这个不缺乏信息的时代，需要专业的人士(如药师)来引导患者正确地理解消化这些信息。

3.2 药师床旁教育可显著提高患者用药认知度 研究结果显示，两组患者入院与出院调查得分差异均有统计学意义，但研究组出入院得分的提高显著高于对照组。在内分泌病区住院期间，医生和护士对患者也会进行不同形式的用药指导，但指导的方式比较随意，缺乏系统性和针对性。对于研究组，药师床旁教育是在通过基础调研的基础上进行的，根据患者的认知情况对教育内容和形式进行简单的设计，并辅助书面教育材料，在医生及护士用药指导的基础上，显著提高了患者对二甲双胍的认知度。

随着医改的推进，药品加成的取消，医院药师在药品供应上的角色将进一步消弱，需要不断扩充药学服务的广度和深度。2017年，北京市属医院把“特殊患者可享临床药师出院用药床旁指导”作为落实医改便民措施之一。药师床旁教育在患者住院期间进行的一对一教育，克服了时间限制，注重患者主观能动性，强化患者自我管理意识[6]；针对性地解释目前用药的目的，讲述相关用药知识，满足患者对药物信息的需求，纠正患者及家属不正确的观念，消除他们对药物的疑虑，提高用药依从性，从而使其更好地配合治疗，在临床工作有序进展中起到了重要的作用。

3.3 优化床旁教育模式 不同性别的糖尿病患者对药物指导、健康教育的认知存在差异[7]，本研究结果显示，对女性患者的教育效果显著好于男性患者。可能是由于男性较女性患者意志坚定，改变其认知或建立新的认知难度较大，但认知一旦改变或建立不易动摇。故需针对不同性别患者选择不同的用药教育方式[8]。以后对于男性患者的用药教育，药师可能需要投入更多的精力，采取更为有效的沟通方式。如对于错误的认知，要通过深入沟通，了解他们产生错误认识的原因，利用扎实的专业知识进行反驳；对于他们忽略的知识，强调这方面的认知对于其疾病控制及用药安全的重要性；还可采用同伴教育方式，如可通过对家属进行用药指导，改善患者的用药认识[9]。

本研究显示，对既往服用过二甲双胍的患者的教育效果较未服用过者差。可能是因为这些患者既往通过阅读说明书，上网查阅相关信息，接受公众媒体宣教等各种途径自行了解药物，对药物存在一定的认识。由于专业理解能力差，认识并非完全正确。而已形成的认识较难纠正，故用药教育效果差于初次服用药物且初次接触药物信息的患者。我们提倡患者用药教育应尽早，在患者初始用药时给予充分的用药教育，对患者益处更大。同时用药教育时注意叮嘱患者不要听从相关信息而擅自更改用药[10]，有用药问题时及时咨询医生或药师。

本研究发现，二甲双胍呼吸相关禁忌证、肠溶片及胃溶片日最大剂量、药理作用等内容教育后正确率也在50%以下。在后续的患者教育过程中，可采取如下措施：①根据患者个体情况，进一步设计个体化教育内容，如糖尿病合并阻塞性睡眠暂停(OSA)缺氧风险高的患者，重点进行二甲双胍呼吸相关的禁忌证用药知识的教育，确保用药安全。②根据患者情况、教育的内容进一步设计个体化教育方式，如对于自行调整剂量的患者，对于药物日最大量的教育需强调药物过量服用的后果，提高患者的关注度；如教育药理作用等较为专业的用药知识时，药师可用通俗易懂的话语，采取比喻、故事、图片等辅助教育方式，确保患者能够正确地理解记忆。

本研究纳入研究的对象较少，为便于操作，同诊疗组患者之间相互影响，发生信息污染，未采取随机对照设计，而用所属诊疗组自然分组方式，可能对研究结果造成一定影响。药师床旁用药教育模式仍需在以后的临床实践过程中进一步探讨优化。

参考文献：

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