某院2016年辅助用药重点监控药品医嘱点评分析

龚 睿

0 引言

目前，国内辅助用药种类繁多，适应证较广，无指征、超说明书用药等不合理情况突出，而辅助用药的定义尚不明确，为促进辅助用药的合理使用，降低药物不良反应发生率，减轻患者经济负担，避免医疗资源的浪费，四川省于2016年2月发布了《关于建立医疗机构重点监控药品管理制度》[1]的通知，将辅助用药作为首批重点监控的三大类药品之一。根据《四川省医疗机构辅助用药处方点评指南(试行)》，并结合某院的实际情况，制定了某院的辅助用药重点监控目录，通过对2016年3-12月重点监控的辅助用药情况进行统计和分析，旨在为临床合理使用辅助用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料与来源 根据国家卫生计生委、国家发改委等5部门《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》[2]的要求、四川省卫生计生委《关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》[1]、美国国立医学图书馆(PubMed)[3]、《临床用药须知》、《新编药物学》[4]、《马丁代尔药物大典》[5]及文献等对辅助用药的解释，结合药品说明书和某院的药品品种，确定某院的辅助用药重点监控品种。

从医院信息系统(HIS)中分别调取某院2015年和2016年3-12月辅助用药重点监控品种的使用数据，包括药品名称、规格、剂型、使用数量和销售金额。用Excel软件对数据进行统计、汇总和排序。同时收集某院2016年辅助用药重点监控品种的用药点评情况。

1.2 方法 以第17版《新编药物学》[4]为基准，结合临床用药实际情况和药品说明书推荐的成人常规日剂量最高限值确定各药物的每日给药剂量(DDD)值。按各药物的DDD计算用药频度(DDDs)，DDDs=某药物的总消耗量/该药的DDD值，DDDs越大，说明临床对该药的选择倾向性越大。以药物利用指数(DUI)来衡量药物使用频度的科学性和合理性，DUI=DDDs/总的用药天数。当DUI值>1时，表示用药不合理；当DUI<1时，表示用药合理[6]。

通过2016年3-12月每月抽取30份使用辅助用药重点监控品种的病历进行点评，分析某院辅助用药重点监控品种的使用合理性。

2 结果与分析

2.1 重点监控辅助用药品种销售情况 2015-2016年某院3-12月重点监控辅助药品的销售金额具体情况及比例见表1。相对于2015年,2016年重点监控辅助用药品种的收入增长了40%左右，与医院药品总收入增幅相差不大，与医院自2015年晋升为三级乙等医院之后，医院患者人数大大增加相关。同时，2016年，某院新增了脑苷肌肽注射液(5 mL/支)和注射用复合辅酶(0.1 mg/支)两种重点监控辅助用药；2016年某院新划分出神经内科专科科室，对于此类药物使用数量的增加可能有所影响。

表1 重点监控辅助用药销售金额及比例(元)

2015年3月至2016年3月某院各月辅助用药销售金额进入全部药品销售排名前10的数目见表2。2015年3-8月进入销售排名前10的数目均为1个，9-12月均上涨至2个；2016年3-8月进入销售排名前10的数目居高不下，6月和7月更甚，为3个，2016年9-12月回落为0或1个，重点监控辅助用药点评工作取得一定成效。

2.2 重点监控辅助用药年度DDDs及DUI分析 2015-2016年3-12月重点监控辅助用药品种DUI、DDDs及排序见表3。每年3-12月重点监控辅助用药品种中DDDs排序中环磷腺苷葡胺均高居榜首，与某院心血管内科为重点专科及某院所在辖区老年患者居多的特点相符合，环

表2 重点监控辅助药品每月进入药品销售金额前10名次数(频次)

表3 重点监控辅助用药年度DUI、DDDs及排序

注：—：该药品未在该年度使用

磷腺苷葡胺能增强心肌收缩力，改善心肌泵血功能，增强心脏每搏输出量，同时能扩张血管，降低心肌耗氧量，改善心肌细胞代谢，保护缺血、缺氧心肌[7]。2015年3-12月重点监控辅助用药品种中DUI>1的占43%，表明辅助药物存在滥用现象。2016年3-12月经过医嘱点评和各项干预后，DUI>1的药物下降了10%，但仍有约30%的药物DUI>1，表明重点监控辅助用药点评工作存在问题。

2.3 不合理用药情况 2016年3-12月开展重点监控辅助用药医嘱点评情况汇总，见表4。某院以药品说明书、相关指南、专家共识、临床路径等为依据，对重点监控辅助用药品种的使用情况进行点评和分析。从表4可以看出，点评的300份病历中，不合理使用辅助用药的病历共有143份，占全部病历的47.67%。问题主要集中在适应证不适宜及用法用量不适宜。

表4 医嘱点评情况

注：点评病历300份

2.3.1 适应证不适宜 环磷腺苷葡胺适用于心力衰竭、心肌炎、病窦综合征、冠心病及心肌病，可用于心律失常的辅助治疗，对于单纯仅有高血压或糖尿病而无任何心律失常表现的患者使用指征不明确。骨肽用于促进骨折的愈合，也可用于增生性骨关节疾病及风湿、类风湿关节炎等症状改善；但对于单纯骨质疏松的患者适应证不适宜。胸腺五肽适用于恶性肿瘤患者因放、化疗所致的免疫功能低下，而对于仅有高血压、高龄等免疫力低下的危险因素的患者，使用胸腺五肽提高免疫力用药不适宜。

2.3.2 用法用量不适宜 部分病历中患者在使用环磷腺苷葡胺时，溶媒多选用0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，而该药药品说明书明确指出，静脉滴注时应加入200～500 mL 5%葡萄糖注射液溶解后静脉滴注。溶媒体积偏小，容易导致药液浓度偏高，不良反应发生几率增大；同时溶媒选择不当，易发生配伍禁忌，降低药物稳定性。

丙氨酰谷氨酰胺注射液为一种高浓度溶液，不可直接输注。输注前必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应至少与5体积的载体溶液混合，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。部分患者使用葡萄糖或氯化钠注射液作为载体溶液配伍使用。陈邦银等[8]报道，丙氨酰谷氨酰胺与葡萄糖配伍24 h后，性状、pH值、不溶性微粒和含量等符合规定，但是谷氨酰胺是人体的一种非必需氨基酸，参与人体多种组织代谢，缺乏时会引发多种疾病；而当机体处于疾患或应急状态时，谷氨酰胺处于耗竭状态，此时谷氨酰胺变成了条件必需氨基酸，补充谷氨酰胺的目的是为了改善机体代谢状态，增强机体免疫力，预防临床并发症；按照说明书的要求配伍，可以利用配伍的氨基酸改善氨基酸代谢，促进氮正平衡，补充的谷氨酰胺则沿着期望的代谢途径发挥营养作用。如与葡萄糖注射液配伍，葡萄糖仅能满足患者机体对能量的需求，并不能满足机体对其他氨基酸的需求，与生理盐水配伍要略为合理，但仍会造成相当比例的补充谷氨酰胺的非预期代谢而损失[9]。大多数不合理病历中，本品与载体溶液未按至少1∶5比例进行配伍，造成本品的浓度过高，临床使用不合理。

3 讨论

医嘱点评是临床药师工作的一部分，通过医嘱点评，及时发现药物不合理使用现象，及时纠正和改进，以期促进临床合理用药，最大保障患者安全用药，不仅有利于患者疾病的尽快恢复，缩短住院时间，而且能降低住院费用，避免医疗资源不必要的浪费，还能提高临床药师在临床的地位，更容易被医生、护士及患者所接纳。本研究结果表明，某院2016年9月和12月实现全部药品销售排名前10无重点监控辅助用药品种的目标，点评工作取得一定效果，但是这些药品中30%药品的DUI仍较高，点评工作仍然存在一定问题，现将问题总结归纳如下。

3.1 医嘱点评抽取方法需改善 某院重点监控辅助用药品种抽样方法：每月对重点监控辅助用药品种使用量分别进行排序，将排名前3的药品以及上一季度全院药品使用量及金额排名中占据前10位的药品列为重点对象；同时重点点评辅助用药监控品种用量排名前3位的病区，每月病区医嘱点评抽取出院病历数量不少于30份，实际每月抽取30份病历进行点评。在上述9种重点监控辅助用药品种中，点评的重点对象是使用量和金额在所有药物中占据前10名的药物，点评的科室也是以使用量最多的前3者为主。在上述9种重点监控药品中，药物的使用具有各自科室的特点，例如：环磷腺苷葡胺的使用量及金额在2015年及2016年均居前3位，适用于营养心肌治疗，多用于心内科、老年病科、肾病内分泌科这类以老年慢性病患者居多的科室。临床药师必然会更多地关注这类药物以及相关重点科室的使用，经临床药师与重点科室医生的沟通与干预后，不合理用药情况会大大减少，而忽略了其他使用量较少的药物及科室，导致不均衡的情况出现。从表2可以看出，2015年DUI>1的药物在2016年仍然维持DUI>1的现状，且对于新增加的复合辅酶这一品种，由于使用量靠后，未予过多关注而使药物DUI>1。笔者认为在目前的抽样方法的基础上，也应将每季度DUI>1的上述9种药物纳入重点点评对象，同时应避免厚此薄彼的现象出现。

3.2 医嘱点评效率有待提高 由于某院目前正处于发展阶段，专职临床药师人数有限，每月承担的全院医嘱点评等各项工作任务繁多，限制了重点监控辅助用药点评病历的数量，即每月仅为30份，覆盖面及力度不够，实际不合理用药情况凸显不够，不能从根本上解决问题。笔者认为，每个临床药师应从其所在的科室出发，与医生及医院相关专业专家一起制定适宜于本科室的药品使用目录，然后逐步扩展到全院各科室；并与信息科进行沟通，编入医院HIS系统的合理用药软件，医生在开具相关药品的医嘱时，通过HIS系统的初筛，及时提醒医生类似于溶媒选择不适宜的不合理用药，减少了临床药师的工作量，增加了评判药物使用适宜性的覆盖面，及时遏制了不合理用药情况的发生。

3.3 临床药师未及时解决临床实际问题 丙氨酰谷氨酰胺注射液的不合理用药现象多为用法用量不适宜，多数医师不能按至少1∶5的体积配置此溶液。在实际操作过程中，某院的氨基酸注射液均为玻璃瓶装250 mL，丙氨酰谷氨酰胺单瓶容量为50 mL，而250 mL的瓶装载体氨基酸溶液无法完全容纳50 mL本品。某院的输液袋的转移最大容量为250 mL，无法容纳300 mL的配置后溶液，暂无更大体积的氨基酸注射液。以上三点导致丙氨酰谷氨酰胺注射液的不合理用药情况较为严重，临床医生无法严格按照需求配比来配置该溶液。笔者认为，加强与临床的沟通，发现不合理用药，不应一味地督促临床整改，应深入临床，了解导致不合理用药现象出现的根本原因，解决实际问题，促进合理用药。让药管会介入，增加大于250 mL体积的氨基酸注射液的药物品种，同时可与设备科沟通，增加大容量的输液袋，以满足临床实际需求。

3.4 点评工作理念的改善 在临床实际工作中，医院会根据不合理用药的情况，对相应的处方医生进行一定程度的处罚，以督促合理用药的持续改进。很多医生闻点评色变，为了避免被点评和处罚，会选择重点监控外不被点评的其他品种来代替重点监控需点评的品种，导致其他药物的使用比例及不合理用药现象增高，因未被纳入重点监控范围而容易被忽略。医嘱点评的出发点是保障患者用药的安全性和有效性，并非是处罚医生，也并不是站在医生的对立面指挥医生用药，而是协助医生为患者制定最适宜的诊疗方案并且正确无误地给患者应用，应警惕点评工作这一误区。因此，在点评过程中，应具体情况具体分析，加强与医生的有效沟通，结合临床实际情况再进行判定，以确保临床合理用药的有效运行。

4 结论

众所周知，长期以来，我国不必要药物治疗已经成为主要的医疗资源浪费的原因，辅助用药仅仅是其中一种，笔者通过分析比较了某院2015年和2016年各年度3-12月的重点监控辅助用药品种的使用情况，并就2016年3-12月的医嘱点评结果进行分析，结果某院2016年重点监控辅助用药品种点评取得了一定的效果，形成了制度化、规范化的医嘱点评模式[10]。但是，在点评的抽样方法、点评的效率、是否考虑临床实际问题以及点评的理念上仍然存在较多的问题。需要医院、临床药师、医生、护士、信息科、药管会等多方面的相互配合，加强沟通与交流，共同保障患者的合理用药，提高某院的合理用药水平，并为日后更好地开展和实施临床药学工作打下坚实的基础。

参考文献：

[1] 四川省卫生和计划生育委员会.关于建立医疗机构重点监控药品管理制度通知[S].2016-02-02

[2] 国家卫生计生委体制改革司.关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见[S].2015-11-06.

[3] The National Library of Medicine Adjuvants,pharmaceutic[EB/OL].(2014-12-01)[2016-10-23].http://www.nc-bi.nih.gov/mesh/68000277/2011/html.

[4] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第17版.北京:人民卫生出版社,2011:40.

[5] 斯·威曼.马丁代尔大典[M].第36版.化学工业出版社,2014:2.

[6] 张晓霞.DDDs分析我院住院药房抗菌药物的应用情况[J].海峡药学,2015,24(9):200-201.

[7] 许婷媛,吕柏宁,彭华生,等.环磷腺苷葡胺治疗慢性心力衰竭的系统评价[J].中国循证医学杂志,2011,11(12):1395-1401.

[8] 陈邦银,孙新国,唐志江,等.丙氨酰谷氨酰胺与葡萄糖或氯化钠注射液的配伍稳定性考察[J].中国药师,2009,12(2):245-246.

[9] 陈璿瑛,覃防,王琳,等.丙氨酰-谷氨酰胺的临床配制探讨[J].药品评价,2011,8(14):31-33.

[10]李静姿,路敏,周颖,等.门诊处方及住院医嘱点评工作模式的实践[J].中国药事,2015,29(11):1208-1211.