2015年某市三甲医院社区获得性肺炎的用药合理性及费用分析

赵俊芳，候宝林，张卫东*

0 引言

循证药学是将循证医学的思想、原则与方法应用于临床药学实践的过程。即基于临床药学实践过程中的问题，检索、评价与应用高质量药物证据，并充分考虑患者意愿和价值观，制定临床用药决策，同时监测和评价患者用药效果、促进合理用药[1]。

2008年第四次国家卫生服务调查结果显示，呼吸系统疾病位居第4[2]，下呼吸道感染是2010年全球单病种排序第2位的疾病[3]。在前期研究中，已将某市中心医院呼吸系统疾病列为首批第一个循证药学研究目标系统疾病。某市中心医院2015年前10位呼吸系统单病种与2010年全疆、全国及全球疾病负担(Global Burden of Disease Study，GBD)比较[4]，肺炎占比高于全疆、全国和全球[5]。

本研究分析2015年某市中心医院住院患者社区获得性肺炎(以下简称CAP)的用药合理性和费用等，以可能存在的用药问题为切入点，为某市中心医院首批循证用药干预病种提供基线材料。

1 资料与方法

1.1 研究对象与资料来源 以某市中心医院电子病历数据库收录2015年出院病历中第一诊断为CAP为调查对象，收集其疾病、费用和用药信息。

1.2 研究内容 2015年CAP的药品使用频数、费用和用药数据等，循证分析其用药合理性。

1.3 资料处理 本次调查采用国际疾病分类(ICD-10)标准(表1)，统计以CAP为出院记录第一诊断的记录，按住院患者使用药物金额、药物频次、药理作用等统计住院患者的费用、用药情况。

表1 纳入疾病的ICD-10诊断编码

1.4 统计分析 用Excel整理分析数据，主要采用频数、占比和构成比描述统计指标。

2 结果

2.1 住院患者基本情况 某市中心医院2015年呼吸系统疾病出院3 306人次，其中CAP出院患者355人次，占10.74%，男/女性别比1.10∶1，汉族/少数民族比是25.16%。其中≤18岁占9.24%；19～30岁占12.60%；31～50岁占19.70%；51～59岁占19.16%；≥60岁占38.86%。平均年龄(42.32±12.04)岁。人均住院天数11.34 d，平均住院费用10 921.7元，人均诊疗费用2 898.26元。

2.2 CAP患者住院期间用药总体情况 统计355份住院患者病历中的长期医嘱中用药品种数，见表2。

表2 肺炎患者总体用药一览表

如表2中所示，人均用药品种数在1～20个的有332人次，累计占比93.5%；人均用药品种数>20的有23人次，累计占比7.89%。

2.3 CAP患者的药品使用情况

2.3.1 CAP患者的住院期间用药及费用情况 355份CAP病历中，人均用药品种数≤20种的病历数可达92.11%，故本文对药品消耗费用前20名的药物进行统计排名。见表3。

如表3所示，消耗费用排名前20的药品累计费用构成比(药占比)为60.4%，其中涵盖了抗菌药物12种，费用累计构成比(药占比)34.4%，平喘化痰药物3种，费用构成比(药占比)10%，其他(改善循环辅助用药)5种，费用构成比(药占比)14.4%。药品消耗费用排名前3位的依次是头孢西丁(5.4%)、溴己新针(4.7%)和人血白蛋白注射液(4.6%)。

表3 按照药品总消耗费用排序一览表

2.3.2 CAP患者住院期间用药频次情况 本文对药品在病历中出现的次数(病例数)前20名进行统计排名。见表4。

由表4可以看出，CAP患者在住院期间用药频次由高到低依次为糖皮质激素、化痰平喘药物、补液药物、抗感染药物、抗过敏药物。

2.3.3 CAP患者治疗用药国内外指南的比较 如表5所示，共纳入于2011-2016年发布的6个指南：涉及欧洲和亚洲4个国家，除中国外均为发达国家；含循证指南5个，非循证指南1个。6个指南均提到治疗前需对CAP入院患者进行病情评估(评分)，涉及8项指标，但无1个指南包括全部8项指标，其中，中国(2016)提及5项、中国急诊(2015)提及4项，中国(儿童)、芬兰指南均提及3项；美国、NICE指南仅提及2项指标。药物治疗具体推荐意见总结如下：β-内酰胺类抗生素：6个指南均推荐。大环内酯或四环素：6个指南均推荐。β-内酰胺类抗生素+大环内酯类：仅中国的2个(2016,2015急诊)指南推荐，NICE、芬兰非常规使用，中国(儿童)及美国未提及。喹诺酮类：仅中国的2个(2016,2015急诊)指南推荐，NICE、美国非常规使用，中国(儿童)及芬兰未提及。糖皮质激素：中国急诊(2015)推荐，余5个指南未提及。抗病毒药物：中国(2016)，中国(儿童2013)，芬兰指南推荐，其余3个指南未提及。补液改善微循环：6个指南均未提及。

表4 按照药品出现频次排序一览表

表5 CAP相关指南用药情况比较指南名称

注：√：推荐；×：非常规使用；—：未提及。①The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America，②Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults(CG191)，③Finnish guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia and pertussis in children

3 讨论

3.1 2015年某市三甲医院CAP住院患者一般情况分析 结果表明，CAP发病率在本市无明显性别和民族差异；年龄结果与文献报道的CAP流行病学调查结果基本一致[6]。在住院费构成比方面，我国与发达国家存在明显不同。已有文献报道，我国CAP住院费用中药费所占比例最大[7]，与本研究结果一致；而发达国家床位费占第1位[8-9]。

3.2 抗感染药物 6个指南(CAP)均推荐使用抗菌药物抗感染治疗，其中，β-内酰胺类抗生素、大环内酯或四环素均为6个指南共同推荐，β-内酰胺类抗生素+大环内酯类：仅中国的2个(2016,2015急诊)指南推荐，NICE、芬兰非常规使用，中国(儿童)及美国未提及。而在该医院中头孢西丁使用频次及单药品费用最高(见表3、表4)，其次为大环内酯类，通过调取抗菌药物使用的详细信息，抗菌药物联用的频次为19.21%(头孢西丁联合阿奇霉素11.82%，头孢呋辛联合阿奇霉素7.39%)，头孢西丁为头霉素类抗菌药物，抗菌谱相当于二代头孢菌素，但是对厌氧菌有较好的抗菌作用，在各国的CAP指南中均不作为经验治疗的首选抗菌药物，考虑与该院β-内酰胺类抗生素细菌耐药率高有关。另外，由表3可以看出，在抗感染药物费用排名前5位中出现了万古霉素和泰能(亚胺培南西司他丁钠)，依据各国指南，均不在非重症肺炎的推荐药物内，考虑原因可能跟两种药品单价较高，同时老龄患者(≥60岁占38.86%)多合并基础疾病，感染不容易控制有一定关系，但仍可反映出在CAP(非重症)中经验选用抗菌药物存在不合理之处，需循证干预临床用药。

3.3 平喘化痰药物 某市三甲医院消耗费用排名前20的药品共使用3个化痰平喘类品规(表3)，占总金额的10%用药频次排名前20位的化痰平喘药物占据了5种(表4)，频次分布为24.4%～44%，而纳入的6个指南(CAP)中均未推荐使用止咳平喘药，指南中仅提及对重度肺炎可能会有所获益，说明该类药物存在过度使用的问题，考虑原因，某市为油田城市，人口中职工占比较大，医疗保险参保率、缴费率达100%，油田企业补助较高，医疗保险基金年年有结余，故医疗保险政策较宽松[10]，加上患者有住院就想输液，输液越多，好的越快，有咳嗽、咳痰症状就急需控制症状的心理，导致过度治疗，需循证干预临床用药。

3.4 改善微循环辅助用药 由表3可以看出，血液制品、改善循环药物费用排名前20占据了5种，费用贡献了10.5%。而纳入的6个指南中均未提及该类药物，说明在CAP的药物治疗中，此类药品存在过度使用的问题。考虑原因，跟此类药品适应证广泛、老龄患者(≥60岁占38.86%)多合并基础疾病、价格高有关。需要后续寻求相关循证药学证据，降低此类药物的临床使用率，降低住院患者药占比。

3.5 其他类药物 由表4可以看出，糖皮质激素、补液药物、抗过敏药物均在使用频次前20名中，在纳入的6个指南当中，均未提及上述用药种类，考虑原因，推测与本地区春秋多风沙，夏冬季气候干燥，居民普遍患有季节性鼻炎、过敏性鼻炎有关。提示急需要医生循证规范治疗和临床药师的合理用药宣教。

3.6 本文的局限性 本文仅调查2015年1年内用药数据，缺乏对本院不同年份间用药情况的纵向对比，不能完全反映本地区CAP的治疗情况。文献检索未检出CAP疾病的人均住院天数和疾病负担的全国性数据，无法进行横向比较。

4 结论

基于上述某市中心医院2015年CAP住院患者一般情况、药品费用、用药频次及治疗用药国内外指南的对比分析，CAP住院患者在性别、民族、年龄方面数据与文献报道的CAP流行病学调查结果基本一致[6]。CAP在住院费构成比方面，药费所占比例最大，与发达国家存在明显不同[7]，发达国家床位费占第一位[8-9]。CAP治疗存在抗感染药物选药起点高，选药不适宜、联合用药出现频率高的问题。平喘化痰药物、糖皮质激素、补液药物、抗过敏药物、改善微循环等对症辅助用药存在用药指证过宽及过度使用问题，国内外指南均未提及使用上述类别药物，尚缺乏高质量比较有效性、安全性、适用性、经济学的证据支持其临床使用；提示应关注CAP抗菌药物使用的合理性、本地区细菌耐药性和对症治疗辅助用药成本-效果，加强循证药学证据干预。

参考文献：

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[3] Murray CJ,Vos T,Lozano R,et al.Disability-adjusted life years(DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions,1990-2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2013,380(9859):2197-2223.

[4] Institute for Health Metrics and Evaluation.GBD Compare.Available at:http://ghdx.healthdata.org/.

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[10]张承杰,汤淑琴,林艳.为抵御重特大疾病风险构建防线-基于新疆油田建立企业补充医疗保险的实践[J].中国医疗保险,2013,(8):24-26.