卵巢甲状腺肿的MRI和超声表现及病理对照分析

程美英，赵 鑫，张小安，赵俊锋，鲁海燕，曹 静

（郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450052）

卵巢甲状腺肿（Struma ovarii，SO）是一种少见的来源于卵巢细胞的高分化单胚层肿瘤，为成熟型畸胎瘤的一种特殊类型，约占成熟型畸胎瘤的2.7%[1]。SO完全或大部分（＞50%）由甲状腺组织构成，或者甲状腺组织虽未超过50%但伴明显甲亢症状，或在成熟型畸胎瘤的标本中发现肉眼可见的甲状腺组织[2-3]，即可诊断为SO。大多数SO为良性病变，由于多数SO囊、实性成分混杂[1]，术前诊断有一定困难，且国内文献报道较少，对该病的影像表现认识不足。笔者回顾性分析9例SO患者的临床、影像及病理资料，对其MRI和超声特点及手术病理进行对照分析，以提高对该病的认识，帮助临床制定合理的诊疗方案，尤其对于有生育要求的女性，可避免不必要的卵巢切术手术。

1 资料与方法

1.1 临床资料

搜集郑州大学第三附属医院2015年9月—2017年9月经手术及病理证实的SO病例9例，发病年龄22～57岁，平均43.9岁。临床症状：下腹部无痛性肿块2例，无明显诱因阴道不规则流黄色液体1例，发现腹部逐渐增大1例，因其他妇科病检查意外发现2例，体检发现3例。全部病例术前均行甲状腺彩超检查，甲状腺大小正常；CA125、CA153、CA199、AFP及CEA检查，结果正常。甲状腺功能检查，包括游离 T3（FT3），游离 T4（FT4），三碘甲腺原氨酸（TT3），总甲状腺素（TT4），促甲状腺素（TSH），其中 1 例 TSH 8.09 mIu/L（0.35～6.5 mIu/L）轻度增高，余均无异常。全部病例术前均行3.0T MRI平扫、增强扫描及超声检查。

1.2 MRI检查

所有患者扫描采用Siemens公司生产的SYNGOVIA 3.0T MRI扫描机，采用TORSPA 线圈。扫描序列：平扫包括FSE T1WI（轴位），压脂FRFSE T2WI（轴位、冠状位），FRFSE T2WI（矢状位）。

扫描参数：轴位 T1WI序列：TR 560ms，TE 13ms。轴位 T2WI序列：TR 4 100 ms，TE 105.7 ms，二者均为：FOV 300mm×300mm，矩阵 512×512，层厚 4.0mm，层间隔4.8 mm，NEX 1次。 矢状位T2WI序列：TR=4 650 ms，TE 87 ms，FOV 240 mm×240 mm， 矩阵512×512，层厚 3.5 mm，层间隔 4.2 mm，NEX 1 次。DWI扫描采用横轴位扫描，TR 4 600 ms，TE 51 ms，FOV 380 mm×380 mm，矩阵 512×512，b=800 s/mm2，层厚 4.0 mm，层间隔 4.8 mm，NEX 1 次。

增强扫描采用FSE T1WI序列行轴位、矢状位、冠状位扫描，其中轴位扫描参数为：TR 3.31 ms，TE 1.30 ms， FOV 360 mm×360 mm， 矩阵 512×512，层厚 5.0 mm，层间隔 1.0 mm，NEX 1 次；使用对比剂为Gd-DTPA，肘前静脉注射，速率为2 mL/s，用量0.1 mmol/kg。阅片由两名中级职称以上放射诊断医师共同完成，以意见达成一致为准。

1.3 超声检查

采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，经腹探头型号RIC5-9-D。检查病变位置、边界、大小、回声特点及血流情况。由两名中级职称以上超声医师共同诊断，意见达成一致。

1.4 手术、病理检查

本组病例全部腹腔镜下手术，其中3例行囊肿剥离手术，余6例应病人及家属意愿均行附件及肿物切除术。病理切除肿瘤组织处理后常规石蜡包埋、切片，行HE染色，并由两名中级以上病理诊断医师行镜下观察，意见达成一致。

2 结果

2.1 MRI表现

9例SO患者均表现为单侧附件区肿块，右侧7例，左侧2例，肿瘤呈不规则形多囊样改变，边缘外凸，最大截面范围 3.6～7.6 cm，肿块边界清晰，与子宫、膀胱等邻近组织分界清楚，2例见少量盆腔积液；9例SO中3例为纯囊性，6例为囊实性，实性部分散在分布于囊腔之间，其中5例见结节样改变。

MRI平扫表现信号混杂，9例T1WI均见低信号，7例见高信号（脂肪信号），9例T2WI均出现高信号，7例出现极低信号影。

DWI扫描，9例肿瘤均可见低信号，3例囊性部分见稍高信号及高信号，按其T2WI信号不同测量ADC值，其中高信号区、稍低信号区及极低信号区ADC 值平均值为别为 （2.576±0.130）×10-3mm2/s、（1.641±0.349）×10-3mm2/s、（0.763±0.373）×10-3mm2/s；MRI增强扫描后肿物囊性部分无明确强化，实性部分及囊壁、囊内分隔呈明显强化。

2.2 超声表现

9例均表现为边界清晰混合性包块，内可及数个囊腔，囊腔透声差，4例可见稠厚细密光点，5例见点状高回声。CDFI：9例囊壁可及血流信号；6例囊实性肿物内见数个实性高回声，其中高回声可及较丰富血流。

2.3 病理表现

肿物大体观察呈灰白色，表面光滑，包膜完整，肿瘤切面呈囊实性、多房样改变，囊壁厚薄不均，内含胶冻样物或淡黄色液体。显微镜下观察：9例SO中6例见成熟的甲状腺滤泡，大小不等，内衬单层立方或柱状甲状腺滤泡上皮，腔内含有多少不等均质粉染的甲状腺胶质，1例伴含铁血黄素沉积，2例以甲状腺肿形成为主，1例伴小灶性甲状腺腺瘤形成。

3 讨论

3.1 SO 的临床表现

SO是一种罕见的起源于卵巢的高度分化单胚层畸胎瘤，占所有卵巢肿瘤的 0.3%～1.0%[3-4]。 SO 的诊断标准[3-5]为符合以下四点之一即可诊断：①肿瘤完全由甲状腺组织构成 （单纯甲状腺肿）；②肿瘤50%以上由甲状腺组织构成；③肿瘤中甲状腺组织所占比例虽然小于50%但伴明显的非颈部甲状腺肿所致的甲亢；④肿瘤中有肉眼可见甲状腺组织。本组全部病例符合诊断标准。SO患者多无特异性临床症状或无症状体检发现，若肿瘤内甲状腺组织具有功能性，则可表现为甲亢症状。文献报道[6]约5%的卵巢甲状腺肿因有吸收碘的功能，分泌甲状腺素并出现甲亢及颈部甲状腺增生，因此临床工作中对于因甲亢症状而就诊的女性患者，要排除SO的可能性。本组9例SO患者临床表现为下腹部无痛性肿块2例，无明显诱因阴道不规则流黄色液体1例，发现腹部逐渐增大1例，因其他妇科病检查意外发现2例，体检发现3例，所有病例临床均未发现伴发甲亢症状，可能与肿瘤内甲状腺组织无摄碘功能或病例数目较少有关。据文献报道，SO发病年龄约为20～60岁[7]。在本次研究中，9例患者的年龄范围22～57岁，与文献报道的发病年龄相符。少数（约17%）SO病例恶变，临床合并腹水及CA125升高[8]，本组病例所有 CA125、CA153、CA199、AFP 及 CEA 检查结果均显示正常，甲状腺功能检查仅1例TSH轻度升高，余结果显示正常，推测可能因为本组病例均为良性SO，未发生恶变有关。

图1～8 女，48岁，右侧SO。图1：轴位T1WI，右侧卵巢囊实性肿块，边界清晰，多个分隔，可见高信号、低信号影。图2：矢状位T2WI，可见高信号及极低信号影。图3：压脂轴位T2WI，脂肪信号抑制。图4，5：DWI显示肿块信号混杂，原T2WI高信号区、稍低信号区及极低信号区ADC值分别为（2.394±0.062）×10-3mm2/s、（1.193±0.045）×10-3mm2/s、（0.639±0.173）×10-3mm2/s。 图6：增强轴位 T1WI，显示肿物囊性部分无强化，囊壁及囊内分隔明显强化。图7：彩超示右附件区混合性包块，可及多个大小不等的无回声，部分透声差，内可见多个点状高回声。图8：镜下观察（HE染色），可见大量成熟甲状腺滤泡及滤泡上皮。Figure 1～8. Female，48 years old，SO of right ovary.Figure 1：The axial T1WI shows a well-defined cystic-solid mass on the right ovary with multiple separations，high signal and low signal.Figure 2：The sagittal T2WI shows high signal and extremely low signal in the lesion.Figure 3：The axial fat-suppression T2WI shows that the fat signal is suppressed.Figure 4，5：DWI shows mixed signals in the mass，the ADC values of high signal region，low signal region and extremely low signal region of the original T2WI are respectively (2.394±0.062)×10-3mm2/s，(1.193±0.045)×10-3mm2/s，(0.639±0.173)×10-3mm2/s.Figure 6：Aaxial contrast-enhanced T1WI shows the cystic part of the mass is not enhanced，and the walls of the cyst and the separations are significantly enhanced.Figure 7：Color Doppler ultrasound shows mixed mass with multiple unechoes of different sizes and partial poor acoustic transmission，multiple punctate hyperechoic echoes are found.Figure 8：Observation under microscope(HE staining)，a large number of mature thyroid follicular and follicular epithelium are found.

3.2 SO 的 MRI表现

SO的MRI表现较复杂，多囊且囊内信号可不均匀，表现为T1WI低信号，若囊内含有成熟脂肪成分，则呈明显高信号；T2WI表现为高信号和/或极低信号，取决于SO囊内容物蛋白质含量的不同，随着囊内液体黏度的增加，其MRI表现T2WI信号逐步降低，若囊内为胶冻样物质时，T2WI则可呈极低信号，是SO的特征性MRI表现[9]。本组9例T1WI均见低信号，其中7例见高信号，为成熟脂肪成分；本组7 例（77.8%）出现 T2WI极低信号影；压脂序列，成熟脂肪信号明显抑制，呈低信号。

DWI扫描可反应活体组织内水分子扩散运动的情况，弥散敏感系数b是影响DWI图像信号强度最相关的因素，二者呈负相关，除此之外，DWI信号强度还受T2WI信号强度影响，二者呈正比关系，且当b值越小时，T2WI信号对DWI信号影响越大，此为“T2穿透效应”，高 b 值（b=800～1000 s/mm2）能减少该效应，推荐应用于盆腔病变检查[10]。文献报道，蛋白的含量是影响DWI信号强度主要因素[11]，且蛋白含量与ADC呈负相关[12]，本组选择b=800 s/mm2，根据其T2WI像信号不同高信号、稍低信号及极低信号区测得 ADC 值平均值分别为（2.576±0.130）×10-3mm2/s、（1.641±0.349）×10-3mm2/s、（0.763±0.373）×10-3mm2/s，即高信号区＜稍低信号区＜极低信号区，推测这与肿瘤囊内的成分有关，当囊内蛋白含量较少，黏度较小的时候，DWI可表现为弥散不受限，随着蛋白含量及囊内黏度的增加，弥散逐渐受限，ADC值下降，与文献报道一致。本组病例囊性部分无明确强化，而囊壁、囊内分隔显示明显强化，与文献[9]相符，这与肿物囊壁及囊内分隔的血供丰富程度有关。

3.3 SO 的超声表现

SO患者的超声表现多种多样，多表现为来源于一侧的多房囊实性肿块，其中实性结节部分均出现较丰富的血流信号，这与甲状腺组织富血供有关[13]。本组9例均表现为边界清晰的混合性包块，内可及数个囊腔，部分囊腔透声差，4例可见稠厚细密光点，5例见点状高回声。CDFI：9例囊壁均可见血流信号；6例囊实性肿物内见数个实性高回声，其中高回声可及较丰富血流。与文献报道[13]一致。

3.4 SO 的病理特点

SO多单侧发生，本组9例均为单侧，右侧多见（77.8%），大体观察，肿瘤呈灰白色，大小不一，本组病例大小 3.6～7.6 cm，表面光滑，包膜完整，切面均为多房样或多囊状囊实性肿物，囊壁厚薄不均，囊内为淡黄色或胶冻样液体。SO的镜下[2]改变由正常或增生性甲状腺组织组成，可见甲状腺滤泡、结节性甲状腺肿及甲状腺腺瘤等病理改变。本组9例SO中6例见成熟的甲状腺滤泡，大小不等，内衬单层立方或柱状上皮，腔内含有多少不等均质粉染的甲状腺胶质，1例伴含铁血黄素沉积，2例以甲状腺肿形成为主，1例伴小灶性甲状腺腺瘤形成。本次搜集的9例SO中并没有发现恶性及转移病例。

综上所述，SO属于少见病，临床表现无特异性，术前很难与卵巢来源的其他肿块相鉴别，MRI联合超声与病理特点对照，发现其磁共振及超声表现具有相对特征性。对于育龄期女性，单侧卵巢来源的边界清晰的囊实性肿块，MRI联合超声检查特点，则应考虑SO的可能性。