婴幼儿Treacher Collins综合征的CT表现

梁琼鹤，管红梅，韩素芳，杨 明

（南京医科大学附属儿童医院放射科，江苏 南京 210008）

Treacher Collins综合征（Treacher Collins syndrome，TCS），也称下颌面骨发育不全综合征，是一种累及面部和听力系统的遗传性疾病，主要表现为颧骨及下颌骨发育不全，双眼外眦下移、巨口、外中耳畸形等，在新生儿中的发病率约为l∶50 000[1]。本病于1846年被首次报道，1900年，Treacher Collins将本病描述为颧骨和下眼睑缺损的综合征。本文搜集2011年10月—2017年5月共21个婴幼儿TCS病例，旨在从影像学角度提高对TCS的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

搜集本院临床诊断为TCS病例共21例，男13例，女8例，最小13天，最大3岁5月，＜1岁19例。因面部异常、耳廓畸形、呛奶、喂养困难或呼吸困难等入院，16例行双侧下颌骨延长器植入术，其中2例另行腭裂修补术，1例行唇裂修补术及腭裂修补术，4例未手术。

1.2 检查方法

CT检查机器为Philips Brilliance 64层CT机。扫描参数：标准分辨率，准直：64×0.625 mm，层厚1.00 mm， 层间距 1.0 mm， 螺距 0.579，FOV 160.0～200.0 mm，电压 120 kV，自动 mAs技术，旋转时间：0.5 s，矩阵 512×512，扫描范围：下颌底部至头顶。利用工作站进行多平面重组（MPR）及容积再现（VR）等后处理，并结合切割、去骨、旋转、改变窗宽、窗位等技术多方位观察图像。扫描前用铅衣遮盖患儿扫描野以外身体，不合作患儿口服5%水合氯醛镇静（1 mL/kg），待熟睡后进行检查。

1.3 分型

婴幼儿期TCS临床上主要需处理下颌后缩情况，本文采用Ligh等[2]提出的用于评估下颌骨发育情况的分型方法，主要从3个方面评估：①髁突形态；②下颌平面角 （∠DEF）；③下颌后缩角（∠ABC），图示、注解及分型标准见图1及表1。本文仅测量各TCS患儿的颅面部CT MPR正中矢状位的∠ABC，进行分型。

表1 下颌骨发育不全分型标准

图1 下颌骨形态学数据测量点图示，A为垂体窝中央点，B为额鼻缝的最前面点，C为下颌联合前缘最凹点，D为下颌髁突最后上点，E为下颌角的最后下点，F为下颌联合最下点。Figure 1. Diagram of morphological data measurement points of mandible.Point A is the center of hypophyseal fossa，point B is the most anterior point on fronto-nasal suture，point C is the deepest concavity of leading edge of mandibular symphysis，point D is the most posterior superior point on mandibular condyle，point E is the most posterior inferior point of the mandibular angle，and point F is the most inferior point of mandibular symphysis.

2 结果

CT显示颧骨发育不全21例，其中双侧颧弓缺如4例，一侧缺如一侧部分缺失1例，两侧部分缺失10例，两侧结构完整但形态细小6例。CT表现为颧骨体积减小，颧骨颞突变细，可同时合并颞骨颧突细小，严重者颧弓完全缺失。下颌骨发育不全21例，CT表现为下颌骨体积小，下颌骨体部后缩，下颌支不同程度短小，髁突及冠状突形态失常，部分可合并颞下颌关系失常；腭裂18例，其中14例软腭硬腭裂，1例软腭裂、硬腭缺如，3例软腭硬腭缺如；舌根后坠11例，CT矢状位重建表现为舌的位置偏后，后方咽部气道受压变窄；耳廓异常20例，其中双侧耳廓畸形7例，单侧耳廓畸形10例，耳廓形态正常伴附耳2例，一侧耳廓畸形、另一侧附耳1例，CT表现为两侧耳廓不对称，一侧形态小、卷曲，或正常耳廓形态完全消失，或正常耳廓形态存在，但合并附耳；外耳道异常17例，其中双侧外耳道骨性闭锁6例，单侧外耳道骨性闭锁2例，一侧骨性闭锁一侧膜性闭锁1例，外耳道短小伴膜性闭锁6例，外耳道窄及短小2例；听小骨异常21例，其中双侧形态小、结构欠清17例，双侧结构不全3例，一侧结构不全一侧缺失1例，大部分病例合并鼓室减小及密度增高；乳突气房硬化表现21例（图2～4）。

下颌骨后缩Ⅰ型7例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。

图2 男，3岁5月，面部畸形、小耳畸形及听力障碍。图2a～2c：颅面部CT容积重建示双侧颧弓缺如，双侧眼眶向外下方倾斜，双侧外耳孔未见，双侧下颌骨体部后缩，下颌支短，髁突及冠状突发育差，下颌切迹浅，颞下颌关系失常。图2d：头颅CT轴位示双侧外耳小，外耳道骨性闭锁，听小骨未发育，乳突气房致密。Figure 2. Three years and 5 months boy，admission due to facial deformity，microtia and hearing impairment.Figure 2a～2c：The craniofacial CT volume reconstruction showed the absence of bilateral zygomatic arch，bilateral orbital inclination，bilateral external ear holes not seen，bilateral mandibular body retraction，short mandibular branch，poor development of condyle and coronoid process，shallow mandibular notch and abnormal temporomandibular relationship.Figure 2d：CT axis showed small bilateral external ear，atresia of external auditory canal，undeveloped auditory ossicles，and compact mastoid air cells.

图3 女，8月，唇腭裂及外耳异常。图3a～3d：颅面部CT骨容积重建示双侧颧弓发育不全，仅可见发育不全上颌骨颧突，双侧眼眶向外下方倾斜，双侧下颌骨体部后缩，下颌支短，冠状突发育差，髁突形态可，颞下颌关系可，双侧上颌骨偏小，右侧上颌骨腭突及牙槽突部分缺失。图3e：软组织重建示双眼呈反蒙古眼，唇腭裂及双侧小耳畸形。图3f，3g：冠状位及轴位示右侧腭裂，两侧外耳道骨性闭锁及双侧乳突气房致密。Figure 3. Eight months girl，admission due to cheilopalatognathus and abnormality of external ear.Figure 3a～3d：Craniofacial CT bone VR showed bilateral zygomatic arch dysplasia，bilateral orbital downward tilt，bilateral mandibular body retraction，short mandibular branch，dysplasia of coronoid process，bilateral maxillary dysplasia，deletion of the right palatine and alveolar process.Figure 3e：Soft tissue reconstruction showed bilateral Mongolia eyes，cleft lip and palate and bilateral microtia.Figure 3f，3g：Coronal and axial position showed right cleft palate，bilateral external auditory canal atresia and bilateral compact mastoid air cells.

图4 男，2月19天，下颌后缩伴呼吸困难。图4a～4c：颅面部CT骨容积重建示左侧颧弓部分缺失，右侧颧弓缺失，双侧眼眶向外下方倾斜，双侧下颌骨体部后缩，下颌支略短。图4d：软组织重建示双眼呈反蒙古眼，右侧小耳畸形。图4e，4f：冠状位示硬腭裂，右侧外耳道骨性闭锁，左侧骨性外耳道狭窄伴膜性闭锁；两侧中耳鼓室小，听小骨发育差。图4g：矢状位示舌根后坠，气道变窄。Figure 4. A boy of 2 months and 19 days，admission due to retracting of the mandible with dyspnea.Figure 4a～4c：The craniofacial CT bone VR showed a partial deletion of the left zygomatic arch，the absence of the right zygomatic arch，the incline of the bilateral orbital，the retraction of the bilateral mandibular body，and the short ramus of the mandible.Figure 4d：Soft tissue reconstruction showed bilateral Mongolia eyes and right microtia.Figure 4e，4f：The coronal position showed hard cleft palate，right external auditory canal osseous atresia，left osseous external auditory canal stenosis with membranous atresia，small drum room on both sides，and poor development of auditory ossicle.Figure 4g：The sagittal position showed posterior movement of the root of the tongue，and the narrowed airway.

3 讨论

目前TCS多被认为是常染色体显性遗传性疾病，已知的致病基因有TCOF1、POLRIC及POLRID三种基因，TCOF1相关 TCS占大部分，POLRIC、POLRID相关TCS占小部分。TCOF1编码的糖浆是颅颌面发育的关键，适当的糖浆表达对于颅面部神经嵴细胞的存活和迁移是必不可少的，同时基因突变影响到第一和第二鳃弓的正常发育，最终形成面部畸形。TCS发生在胎儿发育的第五至第八周[3-4]。

TCS的临床诊断依赖于临床评估及影像学检查。婴幼儿期TCS具有较为特殊的面部：反蒙古眼（眼眶下壁凹陷及眼睑下斜）、大口、发迹线改变、下颌后缩及耳廓畸形等，另有听力障碍、呼吸困难及喂养困难等临床表现，专科检查可存在腭裂、外耳道狭窄或闭锁等。CT平扫及多平面重建和容积重建能够提供丰富及详细的信息，有助于早期诊断及协助临床早期采用合适的分期治疗方法，从功能及美学两方面改善患儿的生存状态。婴幼儿期TCS常见的CT表现有：颧骨体积减小，严重者缺失，可同时合并颞骨鳞部颧突细小及上颌骨颧突发育不良，进而影响眼眶外形，使其向外下方倾斜；下颌骨体积减小，下颌支短小，冠状突及髁突发育异常，颞下颌关系失常，下颌骨体部后缩，口腔容积减小，舌根向后部突出，后方气道受压变窄；耳廓小、卷曲，或者正常结构完全消失等；外耳道狭窄、短小、膜性闭锁或骨性闭锁；中耳听小骨小、结构不全、甚至缺失，伴鼓室小及密度增高，偶可见鼓室增大，以及乳突气房密度增高；软硬腭开裂或完全缺失。

Teber等于2004年首次提出TCS畸形程度评分系统，Vincent等[5]于2015年在Terber评分系统基础上进行修改，提出气管插管或气管切开、鼻胃管或胃造口、传导性听力下降和后鼻孔狭窄或闭锁为2分特征，颧骨发育不全、下颌骨发育不全、眼睑下斜、下眼睑缺损、小耳畸形、外耳道闭锁、腭裂、发迹过低和面部不对称为1分特征，总分17分，≤8分为轻度畸形，＞8分为重度畸形。Hayashi等[6]则提出根据颧骨、下睑、下颌骨及耳有无畸形及畸形严重程度、腭裂存在与否、鼻根位置正常与否，有无影响治疗的其它合并畸形如唇裂等，以及是否存在TCOF1基因突变进行打分及分型。

对于本组处于新生儿及婴幼儿时期的患儿，首要处理的是下颌后缩，因其影响到口腔容积，致使舌根后坠，压迫后方气道，对其处理合理与否与TCS预后密切相关。有关下颌骨发育情况，可从三方面进行评估：①髁突形态；②下颌平面角；③下颌骨后缩角。本组患儿大多数（16/21）进行下颌骨延长手术，故本文采用能反应下颌后缩程度的第三条评估标准进行测量及评估，其中Ⅰ型7例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。

另外，TCS最主要特征为颧骨发育不良，Wong等[7]利用CT容积重建图像，将TCS患者的颧骨形态及体积与同龄对照组比较，将其分为3型：Ⅰ型颧骨形态正常，体积减小，典型表现为颧弓存在裂缝；Ⅱ型颧骨发育不全，形态失常，颞骨颧突未发育；Ⅲ型颧骨严重发育不良，仅残存不连续的骨片。

TCS需与其它面部畸形综合征相鉴别[8]：①Pierre-Robin综合征[9]：面部发育不良仅累及下颌骨，合并腭裂及舌根后坠，不合并颧骨及外中耳畸形，当TCS颧骨发育不全不明显时，极易与前者混淆，本组病例中有2例曾误诊为前者，需仔细全面观察面部及耳部诸结构；②Nager综合征及Miller综合征[10-11]：此二者面部特征均与TCS的面部特征相似，但此二者同时伴有肢体畸形，前者包括拇指发育不良或缺失、桡骨发育不全、尺桡骨骨性融合等，后者常伴有四肢第五指/趾发育不良。在搜集本组病例过程中发现1例误诊为TCS的Nager综合征，其颅面部CT表现与TCS并无二致，但此患儿伴有双手拇指畸形，右手拇指发育不良，左手拇指多指。③Goldenhar综合征[12]：也称为眼耳脊椎发育不良综合征，常为一侧耳、口、下颌骨发育障碍，偶见双侧，一侧较重，除面部畸形外还合并脊椎畸形和眶部皮样囊肿。

TCS的治疗按照年龄分为4个阶段[13]：①新生儿期，患儿因小下颌、舌根后坠及腭裂而存在呼吸困难及喂养困难，此期应行气管插管或气管切开；②婴儿期，进行下颌骨延长手术及腭裂修补手术，以改善呼吸及喂养情况，佩戴助听器并进行语言训练，直至4岁进行手术治疗；③儿童期，耳廓畸形矫正及学前心理辅导；④青年期，进行面部骨骼及软组织矫正。本组21例婴幼儿患者中16例行双侧下颌骨延长器植入术，其中2例另行腭裂修补术，1例行唇裂修补术及腭裂修补术。颧眶骨的骨骼重建及软组织修复待其进入儿童期及青年期进行，颧眶骨的精准重建对患儿眼眶完美形态及面中部自然形态的呈现至关重要[14-15]。

综上所述，TCS的CT表现具有一定的特征性，面骨发育不良以颧骨为主，可累及颞骨、上颌骨及下颌骨，同时合并外耳及中耳畸形。TCS婴幼儿时期主要需处理下颌骨后缩情况，以改善气道通气状况，可采用测量角度来评估下颌后缩的严重程度，以指导手术治疗。另外其它身体部位的CT检查有助于TCS与其它颅面部畸形综合征相鉴别。早期正确诊断，有利于临床多科室间早期合作安排合理治疗。