左心室心肌做功效能评价冠状动脉慢血流患者左心室收缩及舒张功能

赵翠婷，王永槐，马春燕，李光源，孟平平，杨 军

(中国医科大学附属第一医院心血管超声科，辽宁 沈阳 110001)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201707026

冠状动脉慢血流(coronary slow flow, CSF)指冠状动脉造影提示冠状动脉无明显狭窄而末端充盈延迟现象[1]，此类患者冠状动脉无明显改变，且CSF对心功能的影响不明确，因而尚未引起临床足够重视。然而CSF患者常出现反复发作心绞痛，且有2.5%的CSF可导致恶性心血管事件[2-3]，因此准确、全面评价心脏功能，对于判断病情有重要临床意义。目前常通过二维斑点追踪技术(speckle tracking echocardiography, STE)检测左心室收缩期峰值整体纵向应变(global longitudinal strain, GLS)评价左心室整体收缩功能[4-6]，但仅能评价纵向运动，不够全面；而美国超声心动图学会(American Society of Echocardiography, ASE)心腔定量指南[7]推荐的评价左心室舒张功能方法较复杂，临床应用受限。本研究采用左心室心肌收缩及舒张做功效能(myocardial systolic/diastolic performance, MSP/MDP)[8]评价CSF患者左心室整体收缩及舒张功能，以期为临床判断病情、指导治疗及评估疗效提供更全面的信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月—2017年1月因胸痛于我院就诊、疑诊冠状动脉心脏病而接受冠状动脉造影的CSF患者50例(CSF组)，男20例，女30例，年龄37～72岁，平均(57.1±8.1)岁。纳入标准：冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄<40%；对比剂充盈至冠状动脉末端延迟：校正心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)的血流帧数(corrorrected TIMI frame count, cTFC)>27帧(影像采集速度30帧/秒)；至少1支冠状动脉出现末端灌注延迟。排除标准：心电图运动负荷试验阳性；有心肌梗死病史；冠状动脉瘤样扩张、夹层；控制不良的高血压；心律失常；肝肾功能不全；冠状动脉造影或超声心动图影像质量不佳。另选同期与CSF组一般临床资料相匹配、冠状动脉造影提示无CSF的患者45例(对照组)，其中男26例，女19例，年龄35～71岁，平均(55.5±8.2)岁。

1.2 仪器与方法 采用GE Vivid 7超声诊断仪，M4S探头，频率1.7～3.3 MHz。对所有患者均于冠状动脉造影术后24 h内行超声心动图检查。采集标准胸骨旁左心室长轴切面、左心室短轴3切面及心尖3切面3个心动周期动态图像(56～85帧/秒)并存储。

常规超声参数：根据ASE指南[7]，测量左心室舒张末内径(left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD)、左心室舒张末容积(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、二尖瓣口舒张早期和晚期血流速度(E和A)及E峰减速时间(E wave deceleration time, EDT)、二尖瓣环舒张早期速度(e')，并计算E/A和E/e'。

STE参数：采用Echo PAC 11.2工作站，2D Strain插件。于心尖四腔心、二腔心和三腔心切面测量纵向应变参数，于胸骨旁二尖瓣、乳头肌和心尖短轴切面测量径向及圆周应变参数。手动勾画心内膜边界，软件自动勾画出心外膜边界，手动调节使其与实际心外膜一致(图1)。软件自动将左心室分为18个心肌节段。分别测量左心室收缩期峰值GLS、整体径向应变(global radial strain, GRS)及整体圆周应变(global circumferential strain, GCS)；左心室舒张早期峰值整体纵向应变率(global longitudinal strain rate, GLSRe)、径向应变率(global radial strain rate, GRSRe)及圆周应变率(global circumferential strain rate, GCSRe)。

根据心肌做功效能计算公式[8]，计算左心室MSP和MDP：MSP=[GRS-(GLS+GCS)]/3；MDP=(GLSRe+GCSRe-GRSRe]/3。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料以±s表示，行正态性检验和方差齐性检验，如数据符合正态分布且方差齐，2组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD方法；方差不齐时采用Tamhane's检验；不符合正态分布时，采用秩和检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。对CSF患者冠状动脉平均血流帧数(TIMI frame count, TFC)、受累支数与MDP及MSP的相关性采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组间年龄、性别、血压、血糖及血脂水平等差异无统计学意义(P均>0.05)，CSF组冠状动脉左前降支、左回旋支、右冠状动脉及平均TFC均高于对照组(P均<0.05)，见表1。

2.1 常规超声心动图参数比较 CSF组E、E/A小于对照组(P均<0.05)，余参数差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

2.2 左心室STE参数比较 CSF组左心室GLS、GRS、GCS、MSP、GLSRe、GRSRe、GCSRe及MDP均较对照组减低(P均<0.05)，见表3。

2.3 不同冠状动脉受累支数患者间比较 CSF组不同冠状动脉受累支数患者和对照组GLS整体比较差异有统计学意义(F=3.59，P=0.02)，且受累2支、3支者GLS较对照组减低(P均<0.05)；GRS、GCS和MSP差异无统计学意义(P均>0.05)。CSF组不同冠状动脉受累支数患者与对照组GLSRe、GCSRe及MDP整体比较差异有统计学意义(P均<0.05)，且受累2支、3支者较对照组减低(P均<0.05)，而GRSRe差异无统计学意义(F=1.90，P=0.14)，见表4。

表1 2组一般临床情况比较(±s)

表1 2组一般临床情况比较(±s)

组别年龄(岁)男性[例(%)]病程(月)高血压[例(%)]收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)糖尿病[例(%)]空腹血糖(mmol/L)CSF组(n=50)57.1±8.120(40.00)46.46±53.6120(40.00)124.5±11.075.0±8.13(5.45)5.60±1.10对照组(n=45)55.5±8.226(42.22)43.58±53.6918(40.00)127.6±14.376.9±10.11(2.22)5.35±0.92t/χ2值0.940.130.260.001.120.980.841.12P值0.170.760.401.000.130.160.340.13组别低密度脂蛋白(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)总胆固醇(mmol/L)TFC(帧)左前降支左回旋支右冠状动脉平均TFCCSF组(n=50)2.94±0.871.34±0.571.09±0.234.47±1.0044.77±16.4037.02±17.8138.41±20.3940.06±14.58对照组(n=45)2.71±0.861.38±0.861.21±0.374.34±0.9121.76±3.0821.61±3.9121.20±4.1421.52±2.29t/χ2值1.34-0.23-1.990.599.645.905.788.78P值0.090.460.250.23<0.01<0.01<0.01<0.01

表2 2组常规超声心动图参数比较(±s)

表2 2组常规超声心动图参数比较(±s)

组别LVEDD(mm)LVEDV(ml)LVEF(%)E(m/s)CSF组(n=50)47.24±4.4986.50±16.5563.63±2.860.66±0.17对照组(n=45)46.91±4.0181.53±15.5264.98±5.060.72±0.20t/χ2值0.431.50-1.61-1.75P值0.330.060.060.04组别A(m/s)E/Ae'(m/s)EDT(ms)E/e'CSF组(n=50)0.71±0.140.95±0.300.08±0.02178.34±26.988.53±2.58对照组(n=45)0.66±0.181.15±0.350.08±0.03178.87±39.969.05±2.19t/χ2值1.65-2.94-0.66-0.08-1.07P值0.05<0.010.250.420.14

图1 左心室应变测量曲线 A.心尖四腔心切面，测量左心室收缩期峰值GLS； B.左心室短轴乳头肌切面，测量左心室收缩期峰值GRS； C.左心室短轴乳头肌切面，测量左心室收缩期峰值GCS

组别GLS(%)GRS(%)GCS(%)MSP(%)GLSRe(s-1)GRSRe(s-1)GCSRe(s-1)MDP(s-1)CSF组(n=50)-18.79±1.7245.29±13.52-22.53±3.2428.87±5.121.44±0.26-2.25±0.472.15±0.371.95±0.27对照组(n=45)-20.43±2.9850.62±14.76-23.66±2.8931.57±5.751.72±0.41-2.47±0.652.36±0.392.18±0.39t值3.24-1.831.79-2.42-3.781.95-2.57-3.42P值<0.01<0.010.040.01<0.010.03<0.01<0.01

表4 CSF组不同冠状动脉受累支数患者与对照组STE参数比较(±s)

表4 CSF组不同冠状动脉受累支数患者与对照组STE参数比较(±s)

组别GLS(%)GRS(%)GCS(%)MSP(%)GLSRe(s-1)GRSRe(s-1)GCSRe(s-1)MDP(s-1)CSF组 1支(n=11)-19.07±1.7747.47±11.76-23.26±2.9829.93±4.581.60±0.26-2.36±0.43-2.33±0.362.10±0.27 2支(n=17)-18.86±2.00*43.71±14.56-22.43±3.4128.33±5.591.41±0.30*-2.30±0.452.12±0.37*1.94±0.27* 3支(n=22)-18.62±1.56*45.51±14.12-22.35±3.3728.83±5.241.40±0.22*-2.13±0.492.09±0.41*1.87±0.25*对照组(n=45)#20.43±2.9850.62±14.7623.66±2.8931.57±5.751.72±0.412.47±0.652.36±0.392.18±0.39F值3.591.241.172.055.761.903.215.29P值0.020.300.300.75<0.010.140.03<0.01

注：*：与对照组比较，P<0.05；#：冠状动脉受累支数为0

2.4 相关性分析 CSF组冠状动脉平均TFC与MDP呈负相关(r=-0.23，P=0.04)，与MSP无相关性(r=-0.11，P=0.34)；冠状动脉受累支数亦与MDP呈负相关(r=-0.31，P=0.03)，而与MSP无相关性(r=-0.06，P=0.68)。

3 讨论

CSF指冠状动脉造影正常但末端充盈延迟的现象[1]。在接受冠状动脉造影的患者中，约1%～7%为CSF[3,9]，其中有80%患者反复发作胸痛、气短，严重影响患者生活质量[3,9]。有研究[3,10]表明CSF可导致如急性冠状动脉综合征、急性心肌梗死等恶性心血管事件的发生，但由于冠状动脉无明显狭窄，CSF通常未能引起足够的临床重视。

目前临床评价左心室收缩功能主要采用LVEF，但LVEF是容积变化率，不能直接检测心肌功能。现多采用左心室GLS评价左心室整体收缩功能[5-6,11]。相对于LVEF，GLS可早期敏感检测心肌细微功能的变化，已得到广泛应用。但心肌运动为三维空间运动，单纯采用GLS评估左心室收缩功能，忽略了径向和圆周运动对收缩功能的影响，不能完整准确评估左心室功能。此外，目前根据ASE指南[7]，评价左心室舒张功能较为复杂，参数较多，临床应用受限。因而，临床亟须能够全面、准确、简单评价左心室收缩和舒张功能的指标。

左心室心肌做功效能[8]将左心室心肌纵向、径向以及圆周3个方向应变及应变率进行整合，可全面反映左心室收缩及舒张功能的变化。本研究结果表明，CSF患者左心室整体收缩和舒张功能均减低，可能因冠状动脉血流充盈缓慢，致心室肌灌注水平减低，心肌代偿性减少做功，降低氧耗，故收缩功能减低；此外，CSF导致心肌弛张缓慢，心室顺应性减低，心室舒张功能受损。因此，临床应对CSF患者给予更多关注，积极治疗，以改善左心室收缩及舒张功能，从而改善预后。

本研究进一步发现，CSF患者冠状动脉平均TFC及冠状动脉受累支数与左心室MDP均呈负相关，即随着冠状动脉血流速度减慢及受累支数的增加，左心室舒张功能减低更明显，可能由于心肌缺血时首先出现左心室舒张功能减低，且对舒张功能的影响更为显著[12]。此外，尽管GLS随冠状动脉受累支数增加而减低，但不同受累支数MSP并无显著差异，可能因其他应变代偿增强，导致整体收缩功能无显著变化，进一步提示左心室心肌做功效能可评价左心室整体功能。

本研究的局限性：样本量较小，未进行预后评估，今后将扩大样本量并进行长期随访；三维应变参数在理论上可更全面评估左心室功能，但由于其测量可重复性有待进一步提高，因而本研究仍采用了二维应变参数。随着技术的改进，今后将采用三维斑点追踪技术评估CSF患者左心室功能。

综上所述，CSF患者左心室整体收缩及舒张功能均减低，且舒张功能减低与冠状动脉血流速度及受累支数相关，因而临床应密切关注CSF患者，及时给予干预并进行密切随访。左心室心肌做功效能是可准确全面评价左心室收缩和舒张功能的新参数。

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